臺政辦發〔2011〕91號
各縣（市、區）人民政府，市政府直屬各單位：
??? 《臺州市基本醫療保險“一卡通”實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。
二○一一年七月四日
臺州市基本醫療保險“一卡通”實施辦法
為進一步完善我市醫療保險制度，提高醫療保險服務管理水平，方便參保人員就醫，根據市政府辦公室《關于臺州市基本醫?療保險實施市級統籌的意見》（?臺政辦發〔2010〕134?號），以及?省人力社保廳、省財政廳《關于基本醫療保險異地就醫聯網結算?工作的實施意見》（浙人社發〔2010〕178?號）?精神，制定本實施?辦法。
一、工作目標和基本原則
（?一）工作目標
加快市級異地就醫聯網結算平臺建設，今年?9?月底前實現全??市所有統籌地區、二級以上定點醫療機構與市級平臺聯網運行，?10?月底前實現市級平臺與省異地就醫聯網結算平臺對接；?加快社??會保障卡發放工作，職工基本醫療保險參保人員作為首輪發卡對??象；?建立和完善異地就醫監管服務辦法，規范業務經辦操作流程。?醫保?“一卡通”實施后，全市參保人員持《中華人民共和國社會??保障卡》（包括具有社會保障卡功能的市民卡，以下簡稱社保卡）?可在臺州市范圍內的二級以上定點醫療機構和聯網的省內定點醫??療機構實現異地就醫、即時結算。
（二）基本原則
1.??統一政策。全市統一執行基本醫療保險市級統籌的相關政策及辦法。
2.??統籌規劃。按照全市統一的制度設計開展工作，市、縣（市、區）?聯動推進。
3.??規范管理。醫保“一卡通”業務管理及相應的技術標準實?行全市統一，按照標準、規范、公開的經辦流程，實施有序、人?性化的服務管理。
4.??穩步推進。對異地就醫者，率先在職工醫療保險參保人員?中推開，并逐步推進至全市所有醫療保險參保人員。
二、適用范圍
臺州市范圍內的職工基本醫療保險參保人員，跨區域（指參?保人員到參保所在區域以外就醫）?在市內二級以上定點醫療機構?和省內?“一卡通”定點單位持社保卡就醫（含門診治療、住院治?療和特殊病種治療），通過異地就醫聯網結算系統實時結算。
有條件的縣（市、區）?可拓展到其他醫療保險參保對象。
三、主要內容
（?一）定點單位
全市及省內?“一卡通”定點單位由市人力社保局確定，并向?社會公布。參保人員跨區域就醫，應在市人力社保局公布的定點?單位進行。
臺州市、各縣（市）?人力社保部門已確定的基本醫療保險二?級（含二級）?以上定點醫療機構，直接確定為全市?“一卡通”定?點單位；?二級以下的基層醫療機構提出?“一卡通”定點申請的，根據參保人員基本醫療需求和醫療保險管理服務的要求，由各縣?（市、區）?人力社保部門初審后，報市人力社保局審核確定。
市人力社保局根據省人力社保廳公布的全省?“一卡通”定點?單位目錄確定我市市外省內的?“一卡通”定點單位。
定點單位的管理辦法暫按市和各縣（市）?現行規定執行。
（二）就醫管理
參保人員異地就醫發生的醫療費按照參保地的基本醫療保??險待遇標準（市級統籌統一標準的按市級統籌規定）?執行。全市??統一使用《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》?和《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》，并實行統一的編碼??管理，不得自行調整或另行制定。
（?三）就醫憑證和辦理程序
參保人員異地就醫時，需使用本人的社保卡和基本醫療保險?證歷本。參保人員到市外省內?“一卡通”定點單位就醫的，需辦?理轉外就醫核準手續。
（?四）結算方式
參保人員在參保地就醫、購藥發生的醫療費用，通過參保地?原信息系統進行結算。參保人員異地就醫發生的醫療費用，通過?全市統一的醫療保險費用異地結算系統進行即時結算。
參保人員異地就醫發生的醫療費用，屬于個人負擔的由就醫?定點單位直接向參保人員收取；?屬于醫保基金支付的由就醫地醫?保經辦機構與相關定點機構進行結算。
（五）?費用審（稽）?核
異地就醫的醫療服務和就醫行為統一納入就醫地醫保經辦?機構統一監管。參保人員異地就醫發生的醫療費用，由就醫地醫?保經辦機構負責審（稽）?核，經審核確認為不合理的醫療費用，?在與定點單位結算時予以扣除。
就醫地醫保經辦機構應將相關審核情況及時反饋給參保地?醫保經辦機構，參保地醫保經辦機構對審核情況有異議的，應及?時通知就醫地醫保經辦機構。
（?六）費用清算
異地就醫發生的醫保基金支付的醫療費，由就醫地醫保經辦?機構墊付。市醫療保險事業管理中心（?以下簡稱市醫保中心）?負?責全市各參保地之間及跨臺州市域異地就醫費用的清算管理工?作。市醫保中心根據參保人員跨參保地發生的就醫費用，按時清?算出各醫保經辦機構應支付或應收回的醫療費用，并告知相關經?辦機構。各醫保經辦機構須在規定時間內及時支付應付費用。
各醫保經辦機構按照有關規定開立基本醫療保險異地就醫?醫療費用清算戶，專門用于異地就醫的醫保基金（包括城鄉居民?醫保基金）?結算清算。
（七）支付準備金管理
各統籌地區按上年度職工基本醫療保險統籌基金收入額的?1%提取市級支付準備金，提取額的?50%留存各統籌地區用于墊付
異地就醫醫療費用結算周轉，50%上繳市財政專戶。各統籌地區在每年?6?月底前，將上年度經市人力社保局、市財政局審核的應?繳支付準備金足額劃轉至市社會保障基金財政專戶。首次籌措時?間為?2011?年上半年，于?9?月底前到位。
市級支付準備金限于醫療保險異地就醫醫療費用結算使用，?只允許撥入基本醫療保險異地就醫醫療費用清算戶。
四、工作要求
2011?年實現醫保異地就醫結算“一卡通”是省政府、市政府?確定的為民辦實事工程之一，事關參保群眾的切身利益，涉及面?廣、專業性強，時間緊、任務重。各級各部門要高度重視，加強?領導，周密部署，精心組織，積極推進，抓緊抓實。
（?一）部門職責。各級人力社保部門要做好牽頭協調工作，?協調有關部門制定醫保?“一卡通”服務管理辦法，做好管理服務?工作；?財政部門要積極籌措資金，落實此項工作所必需的資金，?配合人力社保部門制定異地就醫資金結算、劃撥和清算管理規定；?衛生、食品藥品監管、物價部門要加強對定點單位的項目建設配?合和日常醫療服務管理；?其他各有關部門要加強協作，密切配合，?共同推進醫保?“一卡通”工作。
（二）分級負責。各縣（市、區）?要建立醫保?“一卡通”領?導小組，負責本區域醫保“一卡通”項目的建設和組織實施工作。?各地要按照?“統一標準、信息共享、分級負擔”的原則，做好醫?保?“一卡通”信息系統建設，確保醫保經辦機構、定點單位具備?必需的網絡條件，確保醫保?“一卡通”聯網結算工作正常進行。
（?三）加強監管。各地各有關部門要建立健全規章制度，切???實加強對醫保“一卡通”工作的監督和管理，確保醫保“一卡通”?工作順利實施和健康運行。市政府將把醫保?“一卡通”實施工作???納入對縣（市、區）?政府工作目標責任制考核范圍。
（?四）建設資金。?醫保?“一卡通”及其配套項目建設資金，?按照屬地管理的原則，由市級和各縣（市、區）?財政共同承擔。?其中市財政負責市級異地就醫結算平臺建設的相關資金，各縣?（市、區）?財政負責本地區信息系統改造及異地就醫接入系統建?設的相關資金。定點單位的信息系統接?口改造、刷卡機具更換等?所需資金原則上由各定點單位解決。