2025年2月25日，浙江省醫(yī)療保障局、浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)、浙江省藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合印發(fā)《浙江省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2025〕2號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
??? 一、政策制定背景
??? 根據(jù)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局于2024年8月聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），就建立醫(yī)保支付資格管理制度、將監(jiān)管觸角延伸至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提出指導(dǎo)意見(jiàn)和工作部署。為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員使用醫(yī)保基金行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障參保人合法權(quán)益，按照國(guó)家三部門文件精神，省醫(yī)保局在充分調(diào)研、多方征求意見(jiàn)、反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，會(huì)同省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局出臺(tái)了《實(shí)施細(xì)則》。
??? 二、政策依據(jù)
??? 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)領(lǐng)第735號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局?國(guó)家衛(wèi)生健康委?國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）等法律法規(guī)和規(guī)范性文件。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《實(shí)施細(xì)則》共10章50條，對(duì)管理對(duì)象、各方責(zé)任、登記狀態(tài)、記分標(biāo)準(zhǔn)、記分處理、修復(fù)措施等方面做了要求。主要內(nèi)容如下：
??? 一是明確了管理對(duì)象，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員納入管理對(duì)象，醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)跟醫(yī)保經(jīng)辦簽訂協(xié)議后，相關(guān)人員就被賦予了支付資格。
??? 二是明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康管理部門、藥品監(jiān)督管理部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等各方責(zé)任。
??? 三是明確了登記備案內(nèi)容、登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)保基金予以結(jié)算，暫停或終止的醫(yī)保基金不予結(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。
??? 四是明確不同記分情形的記分標(biāo)準(zhǔn)，按照12分駕照式記分規(guī)則，分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四個(gè)檔次，且記分信息實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)、全國(guó)共享可查。
??? 五是明確了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)記分結(jié)果，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員采取談話提醒、暫停醫(yī)保支付資格、終止醫(yī)保支付資格等管理措施。
??? 六是明確了已記分、暫停醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人可以采取減免記分、縮減暫停期限等修復(fù)途徑和措施，引導(dǎo)相關(guān)人員強(qiáng)化合規(guī)理念，主動(dòng)合規(guī)。
??? 四、關(guān)鍵詞解釋
??? 醫(yī)保支付資格：是指相關(guān)人員依據(jù)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議而取得涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)資格（不涉及行政準(zhǔn)入和事前備案）。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。
??? 五、文件解讀單位及解讀人
??? 解讀單位：浙江省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處
??? 解 讀 人：莊雨岢
??? 聯(lián)系電話：0571-81051036