??? 一、?背景依據
??? 2024年7月23日，國家醫療保障局正式印發《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，要求各統籌區自2025年1月1日起正式實施2.0版DRG分組方案。
??? 二、目標任務
??? 根據國家政策要求及各方建議，優化我市DRG付費分組方案，確定病組支付標準，完善相關工作機制。
??? 三、涉及范圍
??? 各區醫療保障局，北京經濟技術開發區社會事業局，各有關定點醫療機構。
??? 四、主要內容
??? 一是升級分組方案。以國家版2.0核心分組為基礎，考慮年齡、住院時長、合并癥或并發癥，以及兩家醫院專家核查發現的問題，升級形成了我市DRG2.0版分組方案，共計682個病組。其中632個病組實際付費，其余50個病組因無歷史數據、編碼代表性差等原因按項目付費并DRG數據模擬。
??? 二是確定支付標準。DRG支付標準為該DRG病組權重與費率的乘積。其中，權重反映每個DRG病組的資源消耗相對于全市所有疾病資源消耗的程度；費率代表每一權重的醫療費用。為進一步引導醫療機構規范診療行為，費率繼續沿用20425元。結合傳染病加收費用占比提升至2%的情況，傳染病專科醫療機構費率上浮2%，為20834元。本次調整33個耗材集采相關病組不因耗材價格降低改變支付標準。
??? 三是完善結余留用政策。考慮到基金收支預算情況，城鎮職工基本醫療保險DRG病組結余全部留用，城鄉居民基本醫療保險結余按照50%比例留用。DRG結余留用額納入總額預算對醫院進行整體清算。
??? 四是擴大醫院范圍。在目前66家醫療機構基礎上，新增14家符合條件的三級醫療機構在職工醫保范圍內實際付費，包括11家部隊醫療機構、2家口腔醫療機構和1家康復醫療機構。33個集采病組在全市醫療機構執行實際付費，包括居民醫保和職工醫保患者。其余醫療機構由于中醫類、長期住院占比高以及費用偏離度高等原因不納入DRG付費。
??? 五是完善配套措施。按照國家醫保局要求，建立DRG付費五大工作機制。一是進一步完善溝通協商、意見收集和預付金工作機制，提高醫保精細化管理水平；二是增加特例單議工作機制，全市特例單議數量原則上不超過DRG出院總病例的5%，合理兌現臨床價值；三是建立數據工作組機制，組建專家工作組，做好與醫療機構的信息共享。具體實施細則另行通知。
??? 五、執行時間
??? 本通知自2025年1月1日起執行。