為貫徹落實我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌相關文件精神，近日市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)了《關于落實全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知》（以下簡稱《通知》），自2025年1月1日起實行，現(xiàn)對《通知》解讀如下：
??? 一、出臺背景
??? 2020年以來，我省統(tǒng)一規(guī)范全省居民醫(yī)保門診慢特病病種及準入（退出）標準，實現(xiàn)了參保居民享受待遇“門檻”統(tǒng)一，促進了區(qū)域間待遇基本公平。但因全省門診慢特病待遇標準不統(tǒng)一，各市待遇還有一定差距。為貫徹落實居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌“統(tǒng)一待遇標準”要求，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)健委研究制定了《關于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號），經(jīng)省政府同意后印發(fā)，自2025年1月1日起實施。根據(jù)省級文件精神及要求，結合我市工作實際，我市經(jīng)征詢多方意見后，出臺了《通知》，從2025年起執(zhí)行全省統(tǒng)一的待遇指導標準，同時進一步健全完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）執(zhí)行全省統(tǒng)一的保障制度
??? 一是執(zhí)行統(tǒng)一的病種范圍和認定標準。統(tǒng)一執(zhí)行我省46種門診慢特病病種范圍，確定統(tǒng)一的病種準入（退出）標準，將門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病分類管理。
??? 二是執(zhí)行統(tǒng)一的基金支付范圍。門診慢特病基金支付范圍包括與認定病種相關且符合基本醫(yī)保“三個目錄”的醫(yī)療費用，與病種診療規(guī)范不相符的費用不得納入，門診慢特病基金使用監(jiān)管同住院。
??? 三是執(zhí)行統(tǒng)一的互斥病種。明確罹患于同一部位，治療手段基本相同的病種，或明顯不能同時罹患的病種為互斥病種，參保人員不可同時享受待遇。
??? 四是執(zhí)行統(tǒng)一的待遇標準。2025年起，除尿毒癥透析病種的待遇標準仍執(zhí)行我市原先的規(guī)定外，其他門診慢特病病種執(zhí)行全省統(tǒng)一的待遇指導標準。居民醫(yī)保門診慢特病不設起付標準，乙類項目按住院政策執(zhí)行先行自付，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付70%；門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設置年度支付限額，按季度予以管理。
??? 《通知》明確參保人員同時罹患多種疾病時，可按規(guī)定疊加享受待遇。我市居民醫(yī)保原實行門診慢特病發(fā)生相關化驗檢查項目費用的支付額度占年度總限額40%和糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、炎癥性腸病兩個病種符合條件可申請追加年度支付限額的規(guī)定，均不再執(zhí)行。
??? （二）優(yōu)化經(jīng)辦服務
??? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要優(yōu)化經(jīng)辦流程，精簡申報材料，縮短辦理時限，方便參保群眾及時便捷申辦門診慢特病待遇。門診慢特病的受理、認定下沉到指定具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構，由指定醫(yī)療機構“一站式”受理，受理認定的規(guī)程仍按我市原先規(guī)定執(zhí)行。對不符合準入條件的，醫(yī)療機構應及時書面告知申請人，出具門診慢特病不予認定通知書，并做好解釋工作。對于不符合門診慢特病準入條件的城鄉(xiāng)居民“兩病”患者，醫(yī)療機構要及時按規(guī)定將其納入“兩病”門診用藥保障范圍。同時，積極開展網(wǎng)上申請、認定門診慢特病，提升申辦效率。
??? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強對門診慢特病定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理。要積極完善異地就醫(yī)結算平臺，有序擴大異地就醫(yī)直接結算病種范圍，為參保群眾提供便捷高效的服務。
??? 按規(guī)定辦理常住異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保患者，可在居住地和參保地選擇門診慢特病定點醫(yī)療機構；在一個保險年度內(nèi)根據(jù)就醫(yī)需求可選擇1-2家門診慢特病定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
??? （三）加強基金監(jiān)管
??? 各級醫(yī)保部門要加強門診慢特病日常管理和監(jiān)督檢查。
??? 一要嚴格認定管理。嚴把入口關，對認定中弄虛作假的專家、以權謀私的工作人員，偽造材料騙取待遇的參保人員，要嚴肅處理。
??? 二要加強費用審核。通過大數(shù)據(jù)手段加強對門診慢特病結算費用的日常監(jiān)管。
??? 三要規(guī)范醫(yī)藥服務。門診慢特病醫(yī)藥服務實行定點管理，原則上由二級及以上定點醫(yī)療機構和定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔。定點機構要合理診療，規(guī)范服務。
??? 四要嚴查違規(guī)行為。對違反門診慢特病管理規(guī)定套取騙取醫(yī)保基金的，要嚴肅處理。
??? （四）強化組織保障
??? 門診慢特病政策涉及群眾切身利益，待遇覆蓋面廣，相關部門要加強組織領導，強化部門協(xié)同，注重宣傳引導，確保門診慢特病政策平穩(wěn)實施、參保群眾待遇落實到位。
??? 《通知》自2025年1月1日起實施，有效期5年。職工醫(yī)保同步執(zhí)行《通知》規(guī)定的門診慢特病病種范圍、準入退出標準、基金支付范圍、定點服務管理，同時門診特殊疾病病種參照住院管理執(zhí)行職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，以及門診慢性病病種按每季度管理、取消原實行門診慢特病發(fā)生相關化驗檢查項目費用的支付額度占年度總限額40%的規(guī)定。此前有關規(guī)定與《通知》不一致的，以《通知》為準。
門診慢特病政策主要調(diào)整完善情況表
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調(diào)整完善項目
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居民醫(yī)保
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職工醫(yī)保
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門診特殊病病種和年度支付限額
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增加為11個，參照住院管理。
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增加為11個，參照住院管理。
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門診慢性病病種和年度支付限額
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35個病種，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇指導標準，超出年度支付限額部分醫(yī)保不報銷。
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35個病種，仍按原規(guī)定執(zhí)行。
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準入（退出）標準和互斥病種
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按全省統(tǒng)一政策執(zhí)行。
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按全省統(tǒng)一政策執(zhí)行。
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報銷比例
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尿毒癥透析病種仍執(zhí)行原規(guī)定，其余病種支付70%。
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仍按原規(guī)定執(zhí)行。
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乙類項目支付
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尿毒癥透析病種仍執(zhí)行原規(guī)定，其余病種按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付。
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仍按原規(guī)定執(zhí)行。
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限額管理
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按季度管理。
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按季度管理。
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多個病種的支付限額
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按全省統(tǒng)一的方式計算。
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仍按原規(guī)定執(zhí)行。
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原實行門診慢特病發(fā)生相關化驗檢查項目費用的支付額度占年度總限額40%的規(guī)定
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不再執(zhí)行。
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不再執(zhí)行。
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原實行糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、炎癥性腸病兩個病種符合條件可申請追加年度支付限額的規(guī)定
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不再執(zhí)行。
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仍按原規(guī)定執(zhí)行。
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定點管理
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原則上由二級及以上定點醫(yī)療機構和定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔。
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原則上由二級及以上定點醫(yī)療機構和定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔。
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