各縣（市）區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)保基金中心、市醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)測中心、市醫(yī)保數(shù)據(jù)技術(shù)中心、各定點醫(yī)療機構(gòu)：
??中藥飲片作為中醫(yī)治療的重要組成部分，直接影響參保人員的健康與安全。部分定點醫(yī)療機構(gòu)未規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，為謀取非法利益，開具超出患者實際需要的中藥大處方，嚴(yán)重損害參保人員健康，威脅醫(yī)保基金安全。福州市醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作專班針對該問題轉(zhuǎn)發(fā)了中華中醫(yī)藥學(xué)會《中藥飲片臨床應(yīng)用規(guī)范》，并要求各組成單位要從各自職能出發(fā)，對發(fā)現(xiàn)違反中藥飲片和中藥處方管理的違規(guī)行為予以嚴(yán)厲查處。為規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障我市參保人員合法權(quán)益，提高基金使用效率，經(jīng)研究，現(xiàn)就加強我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片使用和醫(yī)保付費管理通知如下：
??一、規(guī)范中藥飲片醫(yī)保使用
??各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照中華中醫(yī)藥學(xué)會《中藥飲片臨床應(yīng)用規(guī)范》（T/CACM1362-2021）、《處方管理辦法》等有關(guān)要求，加強中藥飲片醫(yī)保使用管理：
??（一）中藥飲片處方原則
??開具中藥飲片處方應(yīng)以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，辯證應(yīng)準(zhǔn)確，依據(jù)應(yīng)充分，應(yīng)體現(xiàn)理法方藥的一致性。
??（二）處方相關(guān)資質(zhì)要求
??應(yīng)由具備中醫(yī)處方資格的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）開具，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對。
??（三）中藥飲片用藥味數(shù)要求
??每張中藥飲片處方用藥原則上應(yīng)控制在18味以內(nèi)，超出時醫(yī)師應(yīng)雙簽字確認(rèn)。
??（四）處方時長規(guī)定
??處方一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量原則上不超過一個月，但醫(yī)師應(yīng)注明理由，治療方劑可在18味的基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬，但一般不超過25味，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況制定各醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片處方劑量的限定標(biāo)準(zhǔn)并向醫(yī)保部門報備后執(zhí)行。
??（五）劑量規(guī)范要求
??應(yīng)針對病情輕重緩急、患者體質(zhì)強弱，正確合理使用中藥飲片單味劑量和處方劑量。
??1.普通中藥飲片單味劑量應(yīng)根據(jù)《中國藥典》最新版及福建省中藥飲片炮制規(guī)范相關(guān)飲片下的劑量范圍確定，醫(yī)師可根據(jù)病情需要，調(diào)整劑量大小，但劑量上限超過規(guī)定上限3倍時醫(yī)師應(yīng)雙簽字確認(rèn)。
??2.中藥飲片每貼處方劑量一般控制在240g以內(nèi)，原則上不超過300g；超出時醫(yī)師應(yīng)雙簽字確認(rèn)。對臨床個別專業(yè)或醫(yī)師確有特殊需求和有依據(jù)需突破以上限制的，臨床醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會提出申請，批準(zhǔn)后可單獨執(zhí)行。
??二、規(guī)范數(shù)據(jù)傳輸
??為精準(zhǔn)付費，實施更加精細化的醫(yī)保付費管理， 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定規(guī)范數(shù)據(jù)傳輸。中藥飲片處方在醫(yī)保結(jié)算時，應(yīng)向醫(yī)保信息平臺規(guī)范傳輸開方機構(gòu)、開方醫(yī)師、處方號、味藥名稱、用法用量、開方時間、開方科室等信息，具體如下：
??（一）開方機構(gòu)名稱和編碼、開方醫(yī)師姓名和編碼、味藥名稱和編碼應(yīng)按照國家醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得傳輸非標(biāo)信息。
??（二）處方味藥用法用量信息應(yīng)包括每味飲片單價、計價單位、數(shù)量、金額、使用頻次、用藥途徑、用藥周期天數(shù)信息。其中：計價單位：以最小制劑單位“g”表示；使用頻次如每天一次或每天二次等；用藥途徑如飯后服用等；用藥周期天數(shù)如處方帖數(shù)等。
??（三）開方時間、開方科室：應(yīng)以開方醫(yī)師實際開具處方時間且精確到秒，以及醫(yī)師所在科室名稱。??
??三、完善醫(yī)保付費辦法
??按照“循序漸進、分批納入”的原則，對我市所有定點醫(yī)療機構(gòu)使用的中藥飲片按照以下辦法付費：
??（一）最高付費標(biāo)準(zhǔn)。按照我市所有定點三甲公立醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片的平均結(jié)算價（進價加成25%）上浮15%作為我市醫(yī)保最高付費標(biāo)準(zhǔn)。定點醫(yī)療機構(gòu)實際結(jié)算價低于我市醫(yī)保最高付費標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保按實際付費。
??（二）公立醫(yī)療機構(gòu)可以在中藥飲片實際購進價格的基礎(chǔ)上加價25%銷售，但醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算時不超過同品種中藥飲片的醫(yī)保最高付費標(biāo)準(zhǔn)。
??（三）公示公開制度。執(zhí)行醫(yī)保最高付費標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片目錄及最高付費標(biāo)準(zhǔn)于每季度的最后一個月在福州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)和醫(yī)保兩定平臺予以公示，下一季度執(zhí)行，不再另行發(fā)文通知。查詢網(wǎng)址:福州市醫(yī)保局官網(wǎng)ybj.fuzhou.gov.cn；醫(yī)保兩定平臺http://fms.fj.hsip.gov.cn/報表管理/中藥飲片醫(yī)保最高付費標(biāo)準(zhǔn)查詢。
??（四）目錄逐步擴大。每批100種中藥飲片，分批推出醫(yī)保最高付費標(biāo)準(zhǔn)，直至覆蓋全部品種。
??（五）穩(wěn)定付費標(biāo)準(zhǔn)。所有中藥飲片均納入最高付費標(biāo)準(zhǔn)管理并穩(wěn)定運行后，每年度末公布下一年度醫(yī)保最高付費標(biāo)準(zhǔn)。
??（六）動態(tài)調(diào)節(jié)機制。考慮到中藥飲片的特殊性，對年度中個別中藥飲片受市場影響價格波動幅度較大的，可經(jīng)專家論證后予以適當(dāng)調(diào)整最高付費標(biāo)準(zhǔn)。
??四、加大監(jiān)督管理力度
??（一）加強醫(yī)保中藥飲片支付審核
??各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強貴重藥品處方管理，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，不得濫用熊膽粉、金線蓮、酸棗仁等貴細中藥飲片，確需使用的，須嚴(yán)格控制使用量。醫(yī)保部門將利用大數(shù)據(jù)管理，每月對處方金額進行篩查，對單貼處方金額在全市定點醫(yī)療機構(gòu)排名前5%的，需向轄區(qū)醫(yī)保部門提交書面說明，經(jīng)審核確為臨床必需、合理使用的，醫(yī)保方予以支付。? ?
??（二）加強處方點評和違規(guī)處理
??1.處方點評。抽調(diào)臨床專家形成醫(yī)保支付審核專家小組采取“雙盲”方式，定期對“大處方”及超規(guī)定味數(shù)和劑量的處方進行點評和對稽核存在爭議處方進行審核，形成最終醫(yī)保審核支付意見。
??2.違規(guī)處理。對發(fā)現(xiàn)存在違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為，嚴(yán)格按照協(xié)議規(guī)定進行處理。定點醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員，經(jīng)發(fā)現(xiàn)涉嫌非法行醫(yī)、違反執(zhí)業(yè)道德、虛開發(fā)票、銷售假藥及偽劣藥品等違法違規(guī)行為的，將移送衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督等主管行政部門依法予以處理；情節(jié)嚴(yán)重涉嫌犯罪的，將移送公安機關(guān)追究法律責(zé)任。
??五、加強政策宣傳指導(dǎo)
??定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員按照相關(guān)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定廉潔行醫(yī)；加大對參保人員的健康教育、做好疾病防治。
??各級醫(yī)保部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的政策宣傳和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，共同維護醫(yī)保基金安全，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。
??六、本通知自發(fā)布之日起施行，有效期為兩年。中藥飲片納入國家、省集中采購品種目錄的，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。《福州市醫(yī)療保障局關(guān)于加強我市定點醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片使用和醫(yī)保付費管理（試行）的通知》（榕醫(yī)保文〔2024〕76號）同時廢止。
福州市醫(yī)療保障局
2024年12月30日