各縣（市）區醫保局、市醫保基金中心、市醫保服務行為監測中心、市醫保數據技術中心、各定點醫療機構：
??中藥飲片作為中醫治療的重要組成部分，直接影響參保人員的健康與安全。部分定點醫療機構未規范醫保服務行為，為謀取非法利益，開具超出患者實際需要的中藥大處方，嚴重損害參保人員健康，威脅醫保基金安全。福州市醫藥領域腐敗問題集中整治工作專班針對該問題轉發了中華中醫藥學會《中藥飲片臨床應用規范》，并要求各組成單位要從各自職能出發，對發現違反中藥飲片和中藥處方管理的違規行為予以嚴厲查處。為規范醫保服務行為，保障我市參保人員合法權益，提高基金使用效率，經研究，現就加強我市醫保定點醫療機構中藥飲片使用和醫保付費管理通知如下：
??一、規范中藥飲片醫保使用
??各定點醫療機構應按照中華中醫藥學會《中藥飲片臨床應用規范》（T/CACM1362-2021）、《處方管理辦法》等有關要求，加強中藥飲片醫保使用管理：
??（一）中藥飲片處方原則
??開具中藥飲片處方應以中醫藥理論為指導，辯證應準確，依據應充分，應體現理法方藥的一致性。
??（二）處方相關資質要求
??應由具備中醫處方資格的注冊執業醫師（包括鄉鎮醫療機構工作的執業助理醫師）開具，由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對。
??（三）中藥飲片用藥味數要求
??每張中藥飲片處方用藥原則上應控制在18味以內，超出時醫師應雙簽字確認。
??（四）處方時長規定
??處方一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量原則上不超過一個月，但醫師應注明理由，治療方劑可在18味的基礎上適當放寬，但一般不超過25味，醫療機構可根據實際情況制定各醫療機構中藥飲片處方劑量的限定標準并向醫保部門報備后執行。
??（五）劑量規范要求
??應針對病情輕重緩急、患者體質強弱，正確合理使用中藥飲片單味劑量和處方劑量。
??1.普通中藥飲片單味劑量應根據《中國藥典》最新版及福建省中藥飲片炮制規范相關飲片下的劑量范圍確定，醫師可根據病情需要，調整劑量大小，但劑量上限超過規定上限3倍時醫師應雙簽字確認。
??2.中藥飲片每貼處方劑量一般控制在240g以內，原則上不超過300g；超出時醫師應雙簽字確認。對臨床個別專業或醫師確有特殊需求和有依據需突破以上限制的，臨床醫師應向醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會提出申請，批準后可單獨執行。
??二、規范數據傳輸
??為精準付費，實施更加精細化的醫保付費管理， 定點醫療機構應按規定規范數據傳輸。中藥飲片處方在醫保結算時，應向醫保信息平臺規范傳輸開方機構、開方醫師、處方號、味藥名稱、用法用量、開方時間、開方科室等信息，具體如下：
??（一）開方機構名稱和編碼、開方醫師姓名和編碼、味藥名稱和編碼應按照國家醫保業務信息編碼標準執行，不得傳輸非標信息。
??（二）處方味藥用法用量信息應包括每味飲片單價、計價單位、數量、金額、使用頻次、用藥途徑、用藥周期天數信息。其中：計價單位：以最小制劑單位“g”表示；使用頻次如每天一次或每天二次等；用藥途徑如飯后服用等；用藥周期天數如處方帖數等。
??（三）開方時間、開方科室：應以開方醫師實際開具處方時間且精確到秒，以及醫師所在科室名稱。??
??三、完善醫保付費辦法
??按照“循序漸進、分批納入”的原則，對我市所有定點醫療機構使用的中藥飲片按照以下辦法付費：
??（一）最高付費標準。按照我市所有定點三甲公立醫療機構中藥飲片的平均結算價（進價加成25%）上浮15%作為我市醫保最高付費標準。定點醫療機構實際結算價低于我市醫保最高付費標準的，醫保按實際付費。
??（二）公立醫療機構可以在中藥飲片實際購進價格的基礎上加價25%銷售，但醫保與定點醫療機構結算時不超過同品種中藥飲片的醫保最高付費標準。
??（三）公示公開制度。執行醫保最高付費標準的中藥飲片目錄及最高付費標準于每季度的最后一個月在福州市醫療保障局官網和醫保兩定平臺予以公示，下一季度執行，不再另行發文通知。查詢網址:福州市醫保局官網ybj.fuzhou.gov.cn；醫保兩定平臺http://fms.fj.hsip.gov.cn/報表管理/中藥飲片醫保最高付費標準查詢。
??（四）目錄逐步擴大。每批100種中藥飲片，分批推出醫保最高付費標準，直至覆蓋全部品種。
??（五）穩定付費標準。所有中藥飲片均納入最高付費標準管理并穩定運行后，每年度末公布下一年度醫保最高付費標準。
??（六）動態調節機制。考慮到中藥飲片的特殊性，對年度中個別中藥飲片受市場影響價格波動幅度較大的，可經專家論證后予以適當調整最高付費標準。
??四、加大監督管理力度
??（一）加強醫保中藥飲片支付審核
??各定點醫療機構要加強貴重藥品處方管理，嚴格把握適應癥，不得濫用熊膽粉、金線蓮、酸棗仁等貴細中藥飲片，確需使用的，須嚴格控制使用量。醫保部門將利用大數據管理，每月對處方金額進行篩查，對單貼處方金額在全市定點醫療機構排名前5%的，需向轄區醫保部門提交書面說明，經審核確為臨床必需、合理使用的，醫保方予以支付。? ?
??（二）加強處方點評和違規處理
??1.處方點評。抽調臨床專家形成醫保支付審核專家小組采取“雙盲”方式，定期對“大處方”及超規定味數和劑量的處方進行點評和對稽核存在爭議處方進行審核，形成最終醫保審核支付意見。
??2.違規處理。對發現存在違反醫保服務協議的行為，嚴格按照協議規定進行處理。定點醫療機構及其從業人員，經發現涉嫌非法行醫、違反執業道德、虛開發票、銷售假藥及偽劣藥品等違法違規行為的，將移送衛生健康、市場監督等主管行政部門依法予以處理；情節嚴重涉嫌犯罪的，將移送公安機關追究法律責任。
??五、加強政策宣傳指導
??定點醫療機構要加強對醫務人員的職業道德教育和業務培訓，指導醫務人員按照相關法律、法規、政策的規定廉潔行醫；加大對參保人員的健康教育、做好疾病防治。
??各級醫保部門要加強對定點醫療機構的政策宣傳和業務指導，共同維護醫保基金安全，為參保人員提供優質的醫保服務。
??六、本通知自發布之日起施行，有效期為兩年。中藥飲片納入國家、省集中采購品種目錄的，按國家和省有關規定執行。《福州市醫療保障局關于加強我市定點醫療機構中藥飲片使用和醫保付費管理（試行）的通知》（榕醫保文〔2024〕76號）同時廢止。
福州市醫療保障局
2024年12月30日