西寧市、海東地區、各自治州衛生局、人力資源和社會保障局：
??? 為貫徹落實省委、省政府《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（青發〔2011〕9號）精神，根據省衛生廳、省人力資源和社會保障廳、財政廳、民政廳印發的《關于進一步提高全省新型農村合作醫療保障水平工作方案的通知》（青衛農〔2011〕11號），省衛生廳、省人力資源和社會保障廳制定了《青海省新型農村合作醫療補償辦法（2011版）》，現印發給你們，請認真執行。
青海省衛生廳??????
青海省人力資源和社會保障廳
?二○一一年六月一日????
（發至縣）
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青海省新型農村合作醫療補償辦法（2011版）
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第一章總則
??? 第一條為進一步鞏固和發展新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，不斷完善補償政策措施，提高保障水平，根據省委、省政府《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（青發〔2011〕9號）和省衛生廳、省人力資源和社會保障廳、財政廳、民政廳印發的《關于進一步提高全省新農合保障水平工作方案的通知》（青衛農〔2011〕11號），制定本辦法。
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第二章籌資標準及基金劃分
??? 第二條新農合籌資標準為：中央財政補助資金每年每人124元，地方財政補助資金每年每人136元，農牧民個人繳納每年每人40元，年人均籌資標準為300元。
地方財政補助資金按照省級120元、州（地、市）級不低于8元、縣（區、市）級不低于8元的標準分級承擔。
??? 第三條新農合基金按保障功能和用途，分為住院統籌基金、門診基金、大病補充醫療保障基金和風險基金四部分，并分項列賬，按照各自比例和用途使用。當年結余基金轉入下年度相應分項基金。
??? （一）住院統籌基金。人均225元，用于住院醫藥費用補償。
??? （二）門診基金。人均55元，其中家庭賬戶人均40元，用于門診醫藥費用補償，也可用于健康檢查費用或支付住院醫藥費用個人自付部分。門診統籌人均15元，用于22種特定慢性病門診醫藥費用補償。
??? （三）大病補充醫療保障基金。人均15元，用于住院醫藥費用首次常規補償后，個人自付費用仍在3000元以上大額醫藥費用的再次補助。
??? （四）風險基金。人均5元，用于彌補住院統籌基金、門診統籌基金、大病補充醫療保障基金的透支，也可經過一定的審批程序后，用于特定的大范圍自然災害導致的醫藥費用補償。風險基金達到統籌地區當年籌資總額的10%后不再提取，人均5元的風險基金納入住院統籌基金。
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第三章補償范圍及方式
??? 第四條符合青海省新農合報銷藥品目錄和青海省新農合診療項目目錄的門診、住院醫藥費用納入新農合補償范圍。
??? 下列醫療費用不納入新農合補償范圍：
??? （一）應當從工傷保險基金中支付的；
??? （二）應當由第三人負擔的；
??? （三）應當由公共衛生負擔的；
??? （四）境外就醫的。
??? 醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農合基金先行支付。新農合基金先行支付后，有權向第三人追償。
??? 第五條慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風后遺癥、慢性膽囊炎、痛風、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析等22種特定慢性病門診醫藥費用，納入門診統籌補償范圍。??
特定慢性病門診費用補償先從家庭賬戶基金余額中支出，剩余費用從門診統籌基金中支付。?
??? 第六條農牧區各類意外傷害，如山體滑坡、火災、雪災、水災等不可抗拒的自然災害當中受傷人員的醫藥費用納入補償范圍，如另有補償規定的按有關規定執行。有責任方的意外傷害醫藥費用由責任方承擔，不納入補償范圍。
??? 第七條農牧民參加新農合后居住地發生變化的，醫藥費用在參合地補償。參合農牧民轉為城鎮戶籍的，享受當年新農合待遇直到保障年度期滿。
在治療期間補償標準發生調整的，門診費用的補償按照發生費用時的標準執行，住院費用的補償按照出院時的標準執行。
救助對象等享受特殊補償的參合農牧民，按照發生費用時的身份屬性執行相應的補償標準。
??? 第八條住院醫藥費用補償計算方法。每例住院病人醫藥總費用中首先剔除自費藥品和自費診療項目費用，再減去起付費用為補償基數，補償基數再乘以相應定點醫療機構補償比例，即為新農合補償額。
??? 非救助對象，經補償后個人自付醫藥費用（不含住院起付費用和自費費用）達到大病補充醫療保障補助條件的，按大病補充醫療保障補助的規定再次給予補助，即為新農合補償額。
救助對象，經新農合補償后的剩余醫藥費用（含住院起付費用，不含自費費用），按民政醫療救助的相關政策規定直接進行救助，不再進行新農合大病補充醫療保障補助。
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第四章門診費用補償
??? 第九條家庭賬戶內支付普通門診醫藥費用，不設起付線及補償比例，按實際發生的醫藥費用進行補償，補償封頂線為家庭賬戶余額。
第十條特定慢性病門診醫藥費用實行分段按比例累加補償，不設起付線，年終一次性結算。補償比例為：1000元以內部分補償60%，1001元以上部分補償40%。每人每年最高支付限額1000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額3000元。
??? 參合農牧民特定慢性病對象的確定，由本人提出申請（附以往縣或縣以上定點醫療機構出具的疾病診斷證明），報鄉鎮經辦機構初審，符合特定慢性病診斷標準的，提交縣級經辦機構，經縣級經辦機構審核，符合特定慢性病診斷標準的，發放相應證件，納入特定慢性病對象范圍。申請書和證件格式及相應程序由統籌地區經辦機構制定。
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第五章住院費用補償
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??? 第十一條在定點醫療機構住院的，每次醫藥費用補償起付線標準分別為省級500元，州（地、市）級350元，縣（市、區）級100元，鄉鎮級（社區服務中心）50元。產婦住院分娩不設起付線。
第十二條低保對象、五保對象、重點優撫對象、六十年代精簡退職人員（以下統稱救助對象）住院醫藥費用補償時，個人承擔的起付費用，由醫療救助基金救助。
??? 第十三條住院醫藥費用實行分級按比例補償。補償比例為鄉級定點醫療機構90%、縣級定點醫療機構80%、州級定點醫療機構70%、省級定點醫療機構60%。
第十四條產婦住院分娩費用由重大公共衛生服務專項資金每例補助500元。正常產住院分娩實行單病種限額付費，在鄉級定點醫療機構住院分娩限額500元，由專項資金補助500元，產婦不承擔任何費用；在縣級定點醫療機構住院分娩限額900元，首先由專項資金補助500元，剩余部分由產婦個人承擔；超過縣、鄉限額標準的醫藥費用由相應醫療機構承擔。高危孕產婦在中心衛生院或縣及縣以上定點醫療機構住院分娩，首先由專項資金補助500元，剩余部分再按照普通疾病住院醫藥費用的補償規定報銷。
??? 第十五條住院醫藥費用經核算應得補償額低于住院醫藥費用25%的，按25%給予保底補償。住院醫藥費用保底補償額不得超過最高支付限額。住院醫藥費用保底補償額與核算應得補償額之間的差額由醫療機構承擔。
??? 第十六條救助對象經過新農合首次常規補償后，按照醫療救助的規定進行救助。兩項補償的合計補償額不得超過發生住院醫藥總費用總額。
??? 第十七條參合農牧民在外地務工地住院的，回本地區后按照同級醫療機構的報銷標準予以補償。
??? 第十八條救助對象以及非救助對象的重度殘疾人（即殘疾等級為一級、二級的視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人，下同），住院醫藥費用補償比例提高5個百分點。
??? 第十九條住院醫藥費用中，國家基本藥物和青海省增補藥物補償比例提高5個百分點。中藏醫藥診療項目及藥品的補償比例提高5個百分點。
所使用的藥品既是國家基本藥物又是中藏藥的，補償比例合計提高5個百分點。
救助對象及非救助對象的重度殘疾人使用的國家基本藥物和青海省增補藥物、中藏醫藥費用部分，補償比例再提高5個百分點。
??? 第二十條兒童先心病和白血病救治實行定點醫療機構救治和住院醫藥費用限額付費，救治醫藥費用新農合補償70%，并由醫療救助基金給予救助，不再進行大病補充醫療保障補助。具體實施方案由省衛生廳會同省人力資源和社會保障廳、省民政廳另行制定。
??? 第二十一條重度精神病，乳腺癌、宮頸癌以及其他惡性腫瘤的手術、放療、化療，終末期腎病的器官移植、透析三類重大疾病在縣及縣以上定點醫療機構住院的醫藥費用補償比例提高10個百分點，不再進行大病補充醫療保障補助。按本辦法第八條規定經新農合報銷后，由醫療救助基金給予救助。具體實施方案由省衛生廳會同省人力資源和社會保障廳、省民政廳另行制訂。
??? 屬三類重大疾病的，不再重復享受救助對象及非救助對象重度殘疾人、國家基本藥物、中藏醫藥提高補償比例的待遇。
??? 第二十二條住院醫藥費用年最高支付限額5.5萬元，救助對象住院醫藥費用年最高支付限額6萬元，兒童白血病住院醫藥費用最高支付限額10.5萬元，三類重大疾病住院醫藥費用年最高支付限額6.5萬元。
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第六章大病補充醫療保障補助
??? 第二十三條住院醫藥費用按本辦法第八條前款規定補償后，個人自付醫藥費用仍在3000元（含3000元）以上的，同步再次給予大病補充醫療保障補助。其補助費用納入年度最高支付限額范圍。
救助對象按本辦法第八條規定執行，兒童先心病和白血病按本辦法第二十條規定執行，三類重大疾病按本辦法第二十一條規定執行。
??? 第二十四條大病補充醫療保障補助實行分段按比例累加補償，3000—10000元部分補助40%，10001—20000元部分補助30%，20001元以上部分補助20%。每人每年最高支付限額為8000元。
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第七章醫藥費用補償與結算
??? 第二十五條參合農牧民在省內各級定點醫療機構就醫，醫藥費用實行墊付即時結報。
參合農牧民經批準在省外醫療機構住院就治的，出院后持出院證、費用清單和發票、身份證、合作醫療證等相關資料，到參合地的鄉鎮經辦機構申請住院醫藥費用補償。費用補償按照省級醫療機構補償標準執行。
??? 交通事故、外傷等意外傷害的患者在定點醫療機構住院就治的，出院后持出院證、費用清單和發票，知情告知同意書、身份證、合作醫療證復印件等相關資料，交參合地鄉鎮經辦機構，經鄉鎮經辦機構初審，提交縣級經辦機構，經調查核實后，按本辦法相關規定處理。
??? 第二十六條定點醫療機構墊付的醫藥費用，由相關統籌地區新農合經辦機構與醫療機構定期結算。
??? 各級經辦機構和定點醫療機構，要充分應用新農合信息管理系統和醫院信息管理系統，提高醫藥費用的墊付、審核及結算工作效率。
??? 第二十七條對救助對象醫藥費用的新農合補償和醫療救助補償實行一站式服務，各級定點醫療機構按照規定墊付新農合補償費用和醫療救助費用，并與新農合經辦機構定期結算。民政部門與新農合經辦機構簽訂協議，預付部分資金，定期結算救助補償費用。
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第八章?醫療服務管理
??? 第二十八條參合農牧民就醫必須到定點醫療機構。
??? 門診就醫，一般限定在鄉、村兩級定點醫療機構。
??? 住院就醫，在統籌地區內的定點醫療機構中自主選擇。到統籌地區以外的定點醫療機構住院就治，必須憑縣或州級定點醫療機構的轉院證明，到縣級新農合經辦機構辦理轉診手續。需到省外住院就治，必須憑省級定點醫療機構的轉院證明，到縣級新農合經辦機構辦理轉診手續。
??? 急診患者可先入院就治，并在出院前向統籌地區經辦機構說明情況，并憑就治醫院的急診證明補辦轉院手續。
未辦理轉診手續，到統籌地區以外的省內定點醫療機構住院就治的，醫藥費用按25%的補償比例報銷。
到省內非定點醫療機構住院就治的或未辦理轉診手續到省外就治的，醫藥費用不予報銷。
??? 第二十九條各級經辦機構按照分級管理責任，建立健全醫療機構執行新農合政策措施的信用等級評價制度，定期督導、檢查和考核，嚴格定點醫療機構準入和退出機制，實行動態管理。每年對定點醫療機構的督導、檢查和考核不少于2次，覆蓋面達到100%。
??? 第三十條定點醫療機構要嚴格執行新農合規定，提高服務質量，嚴格實行醫藥費用限額控制制度。
??? （一）門診醫藥費用。次均限額控制標準為：縣級定點醫療機構控制在50元以下，鄉級定點醫療機構控制在40元以下，村級定點醫療機構控制在30元以下。
??? （二）住院醫藥費用。每例住院病人的自費藥品和自費診療項目費用，與患者或家屬（監護人）簽署知情告知同意書的前提下，在住院醫藥費用總額中的限額控制標準為：鄉級定點醫療機構控制在5%以內，州、縣兩級定點醫療機構控制在10%以內，省級定點醫療機構控制在15%以內。
??? 第三十一條各級新農合管理、經辦機構對分級負責的定點醫療機構自費藥品及自費診療項目控制情況、門診單次醫藥費用控制情況，定期進行檢查、考核和通報。對因違規造成醫藥費用大幅增長的，要予以警示和書面告誡，并責令限期糾正；情節或后果嚴重的，取消定點醫療機構資格。
??? 第三十二條在全省各級定點醫療機構實行住院單病種質量控制和付費制度。單病種質量控制和付費具體標準由省衛生廳與人力資源和社會保障廳另行規定。
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第九章附則
??? 第三十三條本辦法與我省新農合原有關規定和制度不相一致的，以本辦法為準。
??? 第三十四條各統籌地區衛生行政、人力資源和社會保障部門根據本辦法（2011年版），制定本地區具體實施細則并嚴格執行。凡補償規定與本辦法不一致的地區，將本地區實施細則于2011年6月25日前報省衛生廳、人力資源和社會保障廳審核后，由統籌地區人民政府印發執行。
??? 第三十五條本辦法由省衛生廳負責解釋。
??? 第三十六條本辦法自發文之日起執行。