??? 醫保數據工作組工作是推動醫藥行業高質量發展，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理的關鍵抓手。近年來，潮州市醫保局將數據公開視為檢驗醫保數智化發展和治理能力提升的實踐平臺，根據國家、省的工作部署，組建數據工作組，健全工作機制，強化數據分析，通過定期向醫藥機構亮醫保基金家底、曬醫保改革進展、比醫院服務效能，讓醫院做到“心中有數”，主動提升規范管理水平，實現以數據共享賦能醫藥機構高質量發展。
??? 一、重數據管理，構建精準高效體系，夯實發展基礎
??? 自DIP支付方式改革啟動以來，潮州市醫保局始終高度重視數據管理工作，從病種分組邏輯、費用構成比例、診療路徑規范等多個業務維度對數據進行系統整理和深入分析，建立了規范且嚴謹的數據采集流程，通過醫保信息平臺自動抓取、定點醫藥機構報送、財務報表定期分析等三重渠道，覆蓋醫保基金運行監測、病種入組率動態追蹤、結算清算時效評估等核心業務模塊，特別針對中醫優勢病種、結算清單質量等建立專項數據臺賬，確保數據源頭的準確性與完整性。運用基于智能算法的異常值檢測模型，結合基金監管業務規則，對采集數據進行多層級清洗與交叉校驗，重點修正因編碼錯漏導致的病種誤分組問題，有效剔除異常值與重復信息，對存疑數據建立“系統預警—人工復核—數據溯源”三級處置機制，使醫保結算清單上傳率提升至99.91%。通過構建“數據采集—清洗—分析—反饋”的全鏈條數據閉環管理體系，有效支撐DIP結算和醫療機構精準化管理。
??? 二、助支付改革，構建多元支付方式，激發行業活力
??? 建立數據公布交流常態機制，組建專家團隊，全力推進按病種分值付費（DIP）改革，尤其是2.0版改革升級，引導醫院合理診療，為群眾省下真金白銀。一是通過對海量住院數據的深入分析，結合潮州實際，開誠布公積極聽取醫療專家意見，科學合理制定病種分值標準，以準確反映疾病治療的復雜程度與資源消耗的差異性，引導醫療機構合理收治患者，優化醫療資源配置。二是組織本地病案管理、臨床專家，公布預結算時醫療機構上傳的“灰碼”數據，經充分研究后，在本市原映射庫的基礎上，剔除對手術及操作編碼“灰碼”的使用，形成ICD10映射庫和ICD9- CM3映射庫。三是積極探索中醫特色醫保支付體系，對本地中醫診治病種數據分類研判，結合實際完善中醫日間病房結算病種，單獨設定支付標準與結算方式，給予中醫適宜技術額外的醫保支持，協助中醫類醫療機構完善診治病種發展規劃，滿足群眾對中醫服務的多樣化需求。四是借助信息化手段，持續加強數據監測，制定74條質控規則，為醫療機構填寫醫保結算清單提供參考。每月定期抽查定點醫療機構的醫保結算清單數據，對必填項缺填、不規范編碼、支付方式錯填等情況進行通報。2024年全年發布醫療機構病例入組情況及《醫療保障基金結算清單》上傳情況質控通報12期，提醒問題37882條，指導醫療機構完善編碼、規范填寫病例27897份，累計通報未及時上傳結算清單情況的醫療機構55家、存在結算清單錯漏問題醫療機構64家，有效促進了全市病案管理質量的提升。
??? 三、推協同合作，構建數據共享機制，凝聚發展合力
??? 定期組織醫保數據定向發布會，聚焦醫保基金使用重點、病種結算情況、結余留用金額、追溯碼應用等熱點問題，向醫藥行業相關主體發布關鍵數據，展現醫保改革的民生溫度。一亮基金收支和參保情況，提振定點醫藥機構信心，分析結構性問題，凝聚推動基金可持續發展的聚力；二亮支付方式改革成效，激發定點醫藥機構參與完善協商談判機制，加大集體協商力度，使改革契合臨床、貼近實際，凝聚支付方式改革合力；三亮特病單議審批情況，向醫療機構公布申請的特病單議病例審核情況，并對審核情況加以分析，告知其中存在的不合理、不規范問題，以及審批通過病例的原因，促進醫療機構加強規范管理、提高醫療技術水平，支持醫療機構開展新技術、新項目，滿足多樣化就醫需求。同時建立常態化的意見收集反饋機制，持續收集醫藥機構在數據應用中遇到的困難與建議，及時優化數據發布內容與形式，為醫療機構優化診療流程、醫藥企業和零售藥店規范發展提供方向指引。