各州（市）醫(yī)療保障局、財(cái)政局：
??? 為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號(hào)），現(xiàn)將《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
云南省醫(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳
2025年2月13日
云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理辦法
第一章? 總則
??? 第一條?為減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令 第2號(hào)）《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號(hào)）等相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條?本辦法所稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法所定的申請(qǐng)條件、預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)等，提前向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)支付一定數(shù)額的職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算費(fèi)用。
第二章? 申請(qǐng)條件及預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)
??? 第三條?申請(qǐng)預(yù)付金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下基本條件：
??? （一）嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常結(jié)算滿(mǎn)一個(gè)自然年度以上，且上一個(gè)協(xié)議年度內(nèi)無(wú)被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議處理的。
??? （二）財(cái)務(wù)管理制度健全，經(jīng)營(yíng)狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾無(wú)財(cái)產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書(shū)確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形。
??? （三）積極配合醫(yī)保部門(mén)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)工作，包括但不限于開(kāi)展支付方式改革、集中帶量采購(gòu)、國(guó)家談判藥品落地、藥品耗材追溯碼信息上傳等醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)，連續(xù)12個(gè)月內(nèi)無(wú)因上述工作落實(shí)不到位被醫(yī)保行政部門(mén)約談或通報(bào)的情形。
??? （四）積極配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展基金監(jiān)管日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，連續(xù)12個(gè)月內(nèi)無(wú)被醫(yī)保行政部門(mén)處罰的情形，無(wú)因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形。
??? （五）上一年度應(yīng)交回的各類(lèi)預(yù)付金已按要求交回。
??? 申請(qǐng)條件可由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)結(jié)合年度工作實(shí)際制定。
??? 第四條?預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)。本年度的預(yù)付額度為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度的職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金月平均結(jié)算額。
??? 第五條?如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)和財(cái)政部門(mén)會(huì)商后可適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模。
第三章? 預(yù)付程序
??? 第六條?預(yù)付程序。預(yù)付金核定、撥付、清算等工作，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
??? （一）提出申請(qǐng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上于每年1月15日前自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)預(yù)付金。
??? （二）核定額度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)資料后，商財(cái)政部門(mén)確定預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及預(yù)付金規(guī)模。
??? （三）申請(qǐng)資金。醫(yī)保部門(mén)根據(jù)預(yù)付金規(guī)模向同級(jí)財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)資金，財(cái)政部門(mén)審核無(wú)誤后原則上于7個(gè)工作日內(nèi)將所需資金從財(cái)政專(zhuān)戶(hù)撥入支出戶(hù)。?
??? （四）撥付資金。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照核定額度，原則上每年3月底前按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金。?
??? （五）動(dòng)態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)可結(jié)合DRG/DIP績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果和協(xié)議考核結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。?
??? （六）資金清算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年12月20日前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好預(yù)付金對(duì)賬核算及清算工作。通過(guò)沖抵結(jié)算金額或交回支出戶(hù)的方式進(jìn)行清算，11月結(jié)算費(fèi)用若能全額沖抵的進(jìn)行沖抵，若不能全額沖抵的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將預(yù)付金全額交回支出戶(hù)。?
第四章 預(yù)付金管理
??? 第七條?各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，原則上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于12個(gè)月可實(shí)施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于6個(gè)月可實(shí)施居民醫(yī)保基金預(yù)付。
??? 第八條?上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個(gè)月滾動(dòng)測(cè)算的方法預(yù)計(jì)本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能預(yù)付。
??? 第九條?預(yù)付金是為幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)等醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)預(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。
??? 第十條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置臺(tái)賬管理預(yù)付金，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員造成預(yù)付金損失的，依法追究責(zé)任。
??? 第十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金。
??? （一）被中止或解除醫(yī)保協(xié)議；
??? （二）分立或合并；
??? （三）發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷(xiāo)；
??? （四）有財(cái)產(chǎn)被保全；
??? （五）有未履行完畢生效法律文書(shū)確認(rèn)的運(yùn)營(yíng)債務(wù)；
??? （六）隱瞞事實(shí)、弄虛作假等獲得撥付資格的；
??? （七）違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；
??? （八）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定在省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)全部所需藥品耗材；
??? （九）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。
??? 存在上述情形的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)在10個(gè)工作日內(nèi)全額退回預(yù)付金，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未退回預(yù)付金的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可從醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行沖抵或啟動(dòng)核查追繳程序進(jìn)行收回。
??? 第十二條?如發(fā)生無(wú)法收回預(yù)付金情形，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)法院依法申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，根據(jù)法院出具的法律文書(shū)，確認(rèn)預(yù)付金損失金額，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)和財(cái)政部門(mén)報(bào)人民政府批準(zhǔn)后予以核銷(xiāo)。核銷(xiāo)的預(yù)付金應(yīng)在備查簿中保留登記。
第五章 預(yù)付金會(huì)計(jì)核算
??? 第十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目，單獨(dú)核算。
??? 第十四條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好預(yù)付金撥付、清算的會(huì)計(jì)核算工作，做好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬等工作。
??? 第十五條?醫(yī)保部門(mén)與財(cái)政部門(mén)要定期對(duì)賬，保證賬賬相符，賬款相符。醫(yī)保部門(mén)每年末向財(cái)政部門(mén)提供交回或沖抵結(jié)算金額的預(yù)付金相關(guān)材料。?
??? 第十六條?財(cái)政部門(mén)通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)基金的“暫付款”科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目進(jìn)行核算。
??? 第十七條?財(cái)政部門(mén)將預(yù)付金從財(cái)政專(zhuān)戶(hù)撥入支出戶(hù)時(shí)，借記“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”，貸記“財(cái)政專(zhuān)戶(hù)存款”；每年末財(cái)政部門(mén)根據(jù)醫(yī)保部門(mén)提供的交回或沖抵結(jié)算金額的預(yù)付金相關(guān)材料，借記“財(cái)政專(zhuān)戶(hù)存款”“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出”等科目，貸記“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”；“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”借方余額反映預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金額。
??? 第十八條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)基金的“暫付款”科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目進(jìn)行核算，并按撥付對(duì)象設(shè)置預(yù)付金明細(xì)賬管理。
??? 第十九條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金時(shí)，借記“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”，貸記“支出戶(hù)存款”或“財(cái)政專(zhuān)戶(hù)存款”；收回預(yù)付金時(shí)，按照交回支出戶(hù)或沖抵結(jié)算的金額，借記“支出戶(hù)存款”“財(cái)政專(zhuān)戶(hù)存款”“社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出”等科目，貸記“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”；“暫付款—醫(yī)保預(yù)付金”借方余額反映預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金額。如無(wú)法收回預(yù)付金，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)按規(guī)定履行報(bào)批程序后憑法院出具的法律文書(shū)進(jìn)行核銷(xiāo)，借記“其他支出”，貸記“暫付款一醫(yī)保預(yù)付金”。
第六章? 預(yù)付金監(jiān)督
??? 第二十條?醫(yī)保部門(mén)和財(cái)政部門(mén)按照職責(zé)分工，落實(shí)好預(yù)付金管理工作，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況，建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制，形成工作合力。醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)對(duì)預(yù)付金實(shí)際用途、財(cái)務(wù)賬目管理等進(jìn)行監(jiān)督。?
??? 第二十一條?醫(yī)保部門(mén)要依托醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流和信息流一體化運(yùn)行和管理，在預(yù)付金應(yīng)用模塊中實(shí)行預(yù)付金計(jì)算、支付、收回、監(jiān)督等全流程工作。
??? 第二十二條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將預(yù)付金納入服務(wù)協(xié)議管理，細(xì)化相關(guān)條款，落實(shí)預(yù)付金管理工作。
??? 第二十三條?各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)每年年底主動(dòng)向社會(huì)公布預(yù)付金撥付情況和結(jié)算方法，自覺(jué)接受監(jiān)督。
第七章? 附則?
??? 第二十四條?本辦法由云南省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??? 第二十五條?本辦法自印發(fā)之日起施行，醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付有關(guān)管理規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。