各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為認(rèn)真落實(shí)國家醫(yī)保局相關(guān)部署要求，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷健全管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，現(xiàn)就進(jìn)一步做好按病組（DRG）付費(fèi)改革工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??? 一、優(yōu)化分組方案
??? 1.執(zhí)行ZJ-DRG分組方案2.0版。2025年1月1日起，全省統(tǒng)一執(zhí)行《浙江省醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（ZJ-DRG）分組方案（2.0版）》，并根據(jù)執(zhí)行情況適時調(diào)整優(yōu)化。
??? 2.擴(kuò)大同病同價病組。遴選產(chǎn)生新一批不設(shè)差異系數(shù)病組，總數(shù)達(dá)到100個，引導(dǎo)常見病、慢性病、多發(fā)病留在基層就診。
??? 二、完善付費(fèi)規(guī)則
??? 3.統(tǒng)一基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)計(jì)算方法。對前三年數(shù)據(jù)采用IQR（四分位距）法進(jìn)行裁剪后，原則上按2:3:5的權(quán)重，計(jì)算統(tǒng)籌區(qū)加權(quán)次均費(fèi)用、病組加權(quán)次均費(fèi)用和點(diǎn)數(shù)。
??? 計(jì)算QY組、0000組點(diǎn)數(shù)時，原則上按一定比例扣減，具體比例由統(tǒng)籌區(qū)確定。
??? 4.規(guī)范差異系數(shù)確定規(guī)則。按醫(yī)院等級、人次人頭比、個人負(fù)擔(dān)水平、歷史發(fā)生費(fèi)用、CMI值等因素綜合設(shè)定差異系數(shù)，其中醫(yī)院等級權(quán)重不低于50%，歷史發(fā)生費(fèi)用權(quán)重不高于30%，CMI值不低于3%。
??? 醫(yī)院等級系數(shù)根據(jù)往年數(shù)據(jù)適時調(diào)整，歷史發(fā)生費(fèi)用系數(shù)按前三年數(shù)據(jù)計(jì)算，人次人頭比、個人負(fù)擔(dān)水平、CMI值按清算上一年數(shù)據(jù)計(jì)算。
??? 5.調(diào)整正常倍率病例支付規(guī)則。對費(fèi)用處于病組次均費(fèi)用0.4倍（不含）-0.8倍（含）的病例，按實(shí)際倍率加上病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的0.2倍計(jì)算點(diǎn)數(shù)；其余情形的付費(fèi)規(guī)則不變。
??? 6.優(yōu)化異地就醫(yī)支付規(guī)則。首批選擇點(diǎn)數(shù)較低的10個不設(shè)差異系數(shù)病組，對在杭州市主城區(qū)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外）就醫(yī)的省內(nèi)異地病例，以全省上一年病組次均費(fèi)用、全省住院病例次均費(fèi)用計(jì)算基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，按全省上一年的加權(quán)平均點(diǎn)值進(jìn)行清算，單個病例清算支付費(fèi)用不超過按項(xiàng)目付費(fèi)金額。
??? 7.用好特例單議機(jī)制。按照《浙江省按病組（DRG）付費(fèi)特例單議試行辦法》（見附件），按季開展特例單議申報、審核工作，定期公布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h數(shù)量、審核通過情況等，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥病人。
??? 8.完善特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用除外規(guī)則。對超過醫(yī)保基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)、其他非醫(yī)藥費(fèi)用（躺椅費(fèi)等）及經(jīng)各地醫(yī)保部門核準(zhǔn)的除外費(fèi)用，不納入住院總費(fèi)用。
??? 9.健全點(diǎn)數(shù)調(diào)整機(jī)制。在保持區(qū)域總點(diǎn)數(shù)相對穩(wěn)定的前提下，堅(jiān)持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共商共治的原則，原則上在同一MDC下，對本統(tǒng)籌區(qū)支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際治療費(fèi)用偏離較大的病組或使用醫(yī)療價值被低估的診療方式的病例點(diǎn)數(shù)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，優(yōu)先考慮聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)等病組。以統(tǒng)籌區(qū)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用在住院費(fèi)用中的平均值為基準(zhǔn)，超過均值的病組適當(dāng)調(diào)減檢查檢驗(yàn)類費(fèi)用在各DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)中的占比。具體調(diào)整規(guī)則另行制定。
??? 10.建立醫(yī)療總費(fèi)用不合理增長控制機(jī)制。統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金預(yù)算超支的，以同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出平均增長率為基數(shù)，結(jié)合核定床位數(shù)和開放床位數(shù)情況，對超過基數(shù)的部分按不超過30%的比例予以扣減點(diǎn)數(shù)；對低于增長基數(shù)的按不超過20%比例予以激勵。醫(yī)保基金預(yù)算未超支的，可參照執(zhí)行。
新開業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一年業(yè)務(wù)量可不計(jì)算在內(nèi)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外。
??? 三、優(yōu)化激勵規(guī)則
??? 11.促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。落實(shí)DRG中醫(yī)細(xì)分組方案，提高病組支付標(biāo)準(zhǔn)，支持中醫(yī)優(yōu)勢學(xué)科、中醫(yī)優(yōu)勢病種發(fā)展。完善以中治率等6個指標(biāo)構(gòu)成的DRG中醫(yī)考核指標(biāo)體系，健全激勵系數(shù)與中藥飲片帖均費(fèi)用掛鉤機(jī)制，對中藥飲片帖均費(fèi)用下降或上漲的中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加或扣除一定比例的激勵系數(shù)。
??? 12.完善國談藥品激勵機(jī)制。建立創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)激勵、特例單議、點(diǎn)數(shù)激勵等多層次激勵機(jī)制，持續(xù)加大國談藥品落地支持力度。對未納入浙江省創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)目錄的國談藥品，以住院部分使用金額為基數(shù)，年終清算時按不超過10%的比例折算成點(diǎn)數(shù)予以追加。
??? 13.落實(shí)創(chuàng)新技術(shù)激勵政策。對全省統(tǒng)一遴選產(chǎn)生的創(chuàng)新醫(yī)藥新技術(shù)，按照《浙江省創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)醫(yī)保支付激勵管理辦法》規(guī)定，落實(shí)激勵措施，促進(jìn)創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)及時進(jìn)入臨床使用。
??? 14.加大對部分學(xué)科的激勵力度。合理提高兒童專科、老年病例、產(chǎn)科、重點(diǎn)臨床專科和精神專科醫(yī)院的差異系數(shù)，以清算年度內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院小于等于6周歲人次占比、大于等于80周歲人次占比和分娩人次占比與統(tǒng)籌區(qū)平均指標(biāo)的相對值分別確定激勵系數(shù)，精神專科醫(yī)院的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高5%。
??? 15.探索高值醫(yī)用耗材分離單算。選擇部分集中帶量采購高值醫(yī)用耗材與DRG病組分離單算，降低集采高值醫(yī)用耗材所涉病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，根據(jù)醫(yī)用耗材實(shí)際使用量計(jì)算結(jié)余留用金額，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用集采高值醫(yī)用耗材。
??? 對分離單算的高值醫(yī)用耗材集采結(jié)余的費(fèi)用，三年返還比例分別為30%、20%、10%；2025年后完成集采的高值醫(yī)用耗材，可適當(dāng)提高結(jié)余留用比例。
??? 16.建立醫(yī)保基金預(yù)付制度。根據(jù)醫(yī)保基金結(jié)余情況，商同級財(cái)政部門建立完善醫(yī)保基金預(yù)付金制度，幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金壓力，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
??? 四、升級數(shù)字規(guī)則
??? 17.應(yīng)用國家DRG管理系統(tǒng)。2025年1月1日起，全面應(yīng)用國家局DRG功能模塊，實(shí)現(xiàn)“質(zhì)控、入組、月結(jié)、審核、清算、評價、監(jiān)管”全流程線上管理。
??? 18.強(qiáng)化醫(yī)保結(jié)算清單過程管理。不斷豐富結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算清單過程管理和結(jié)果監(jiān)管，不斷提升結(jié)算清單數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。
??? 19.推進(jìn)DRG病案智能審核工作。建立DRG審核閉環(huán)管理鏈路，全面梳理審核流程，強(qiáng)化內(nèi)控管理。依托AI技術(shù)和第三方力量，加快完善“DRG審核”模塊，探索推進(jìn)DRG病案智能審核，從現(xiàn)有單純的以項(xiàng)目費(fèi)用審核轉(zhuǎn)變?yōu)橘M(fèi)用與病案相結(jié)合的多維度審核。
??? 20.加快DRG“醫(yī)保管家”建設(shè)。拓展DRG“醫(yī)保管家”功能，落實(shí)DRG“月度監(jiān)測、季度分析、年度通報”工作機(jī)制，做好“關(guān)鍵指標(biāo)、主要指標(biāo)和全量指標(biāo)”分級分類監(jiān)測，定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面公開醫(yī)保基金使用分析結(jié)果。
??? 21.建立警示通報制度。加強(qiáng)DRG月度審核，對醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保基金異常增長，分解住院、分解費(fèi)用、低標(biāo)入院等違規(guī)行為較多，違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時予以預(yù)警，視情公開通報。
??? 22.建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。進(jìn)一步落實(shí)向社會公布醫(yī)保基金運(yùn)行情況等要求，成立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，配合醫(yī)保部門加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，及時、全面、準(zhǔn)確通報醫(yī)保基金運(yùn)行整體情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通。
??? 五、強(qiáng)化監(jiān)管評價
????23.規(guī)范外配處方管理。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)要求和醫(yī)保協(xié)議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應(yīng)通過醫(yī)保電子處方中心提供處方外配服務(wù)，由患者憑醫(yī)保電子處方自主選擇定點(diǎn)零售藥店購買，其費(fèi)用納入住院總費(fèi)用進(jìn)行清算，在撥付時予以核減。
??? 24.完善省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分院（院區(qū)）管理。支持各地加強(qiáng)對當(dāng)?shù)卣顿Y建設(shè)的省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分院（院區(qū)）的管理，可通過協(xié)議約定方式，對分院（院區(qū)）所在地參保病人在總院住院作出規(guī)范和約束。
??? 25.開展DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)交叉調(diào)研。各統(tǒng)籌區(qū)每年至少組織開展一次DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)交叉調(diào)研，嚴(yán)格按《浙江基本醫(yī)療保險DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評價暫行辦法》等規(guī)定，對分解住院、分解費(fèi)用、低標(biāo)入院、低病高編、故意讓患者自費(fèi)結(jié)算回參保地報銷等違規(guī)情形扣除病例點(diǎn)數(shù)。
??? 六、規(guī)范清算工作
??? 26.建立醫(yī)保協(xié)議履行綜合考核結(jié)果與DRG清算掛鉤機(jī)制。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療保障協(xié)議情況的綜合考核，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用，將考核結(jié)果與DRG清算掛鉤，根據(jù)結(jié)果給予相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)激勵，以有效激勵和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 27.制定具體清算規(guī)則。省、市醫(yī)保部門要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，研究制定具體清算規(guī)則，集體研究同意后組織實(shí)施。要加強(qiáng)統(tǒng)籌安排，制定計(jì)劃，倒排時間，確保在次年5月底前高質(zhì)量完成清算工作。
??? 28.強(qiáng)化清算過程管理。省、市醫(yī)保部門要健全清算工作機(jī)制，主動接受紀(jì)檢監(jiān)察部門的監(jiān)督，對清算中的個案問題處理，參照“三重一大”事項(xiàng)決策機(jī)制集體研究決定。
??? 以往有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
浙江省醫(yī)療保障局
2024年12月24日
??? 附件
浙江省按病組（DRG）付費(fèi)
特例單議試行辦法
??? 為深入推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極收治復(fù)雜危重病例，根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕21號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。
??? 一、適用范圍
??? 單次或連續(xù)住院天數(shù)在60天以下（新生兒除外）的特殊病例，符合下列情形之一的，可申報特例單議：
??? 1.病例所在病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)在200點(diǎn)（不含）-300點(diǎn)（含），且住院均費(fèi)在病組均費(fèi)3倍以上（不含）的病例；
??? 2.病例所在病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)在300點(diǎn)（不含）-500點(diǎn)（含），且住院費(fèi)用在病組均費(fèi)2.5倍以上（不含）的病例；
??? 3.病例所在病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)在500點(diǎn)（不含）以上，且住院費(fèi)用在病組均費(fèi)2倍（不含）以上的病例；
??? 4.新生兒體重小于1500克，總費(fèi)用為全市均費(fèi)2.5倍及以上，且為病組均費(fèi)1倍及以上的病例。
??? 其他復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，可申請?zhí)乩龁巫h。新增納入國家醫(yī)保藥品目錄，且屬于填補(bǔ)保障空白或大幅提高保障水平、歷史數(shù)據(jù)難以反映實(shí)際費(fèi)用的藥品，相關(guān)病例可申請?zhí)乩龁巫h。
??? 二、申報程序
??? 1.申報周期。特例單議以季度為一個申報周期。
??? 2.申報路徑。對上一審核周期內(nèi)符合特例單議申請條件的病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每季度第一個月的前15個工作日內(nèi)，通過浙江省醫(yī)療保障信息平臺，向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐例申請?zhí)乩龁巫h，提交申請理由、適用情形并提供相應(yīng)的證據(jù)資料，包括但不限于入院記錄、出院記錄、病案首頁、病情記錄、醫(yī)囑、檢查或化驗(yàn)報告單、手術(shù)記錄、特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等。
??? 3.申報數(shù)量。原則上不超過申報周期內(nèi)DRG出院總病例數(shù)的5‰。年度清算前，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申請的特例單議病例進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整數(shù)量原則上不超過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG申報總病例數(shù)的20%。
??? 三、審核流程
??? 1.統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)特例單議審核工作，可自行組織也可委托第三方開展。
??? 2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行組織審核的，從DRG專家?guī)熘须S機(jī)抽取不少于3名專家組成審核組。審核實(shí)行專家回避制，被審核機(jī)構(gòu)的專家不得參與本機(jī)構(gòu)病例的審核。
??? 3.基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)原則上以醫(yī)保部門當(dāng)年度清算公布的實(shí)際數(shù)據(jù)為準(zhǔn)（在當(dāng)年度基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)未公布前，可按照往年的清算結(jié)果計(jì)算基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)），當(dāng)年發(fā)生病組分組方案或病組點(diǎn)數(shù)調(diào)整的，以調(diào)整后的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)為準(zhǔn)。
??? 4.審核實(shí)行合議制，過半數(shù)專家同意即為審核通過。
??? 四、結(jié)果應(yīng)用
??? 1.對于符合特例單議的病例，經(jīng)審核扣除不合理費(fèi)用后，年終清算時按照項(xiàng)目折算點(diǎn)數(shù)；對于不符合特例單議的病例，仍按DRG付費(fèi)結(jié)算，且不再接受申訴。
??? 2.經(jīng)專家審核，屬于非必要、不合理或不符合規(guī)定的用藥、檢查、治療和耗材等相關(guān)費(fèi)用，按不合理醫(yī)療費(fèi)用扣減。
??? 3.經(jīng)專家審核，屬于“高套點(diǎn)數(shù)”、“分解住院”、“不符合入出院指征”等行為的，按照《浙江省基本醫(yī)療保險DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評價暫行辦法》（浙醫(yī)保發(fā)〔2023〕32號）及定點(diǎn)協(xié)議規(guī)定處理。
??? 五、工作要求
??? 1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申報前應(yīng)組織院內(nèi)各部門對病例的用藥合理性、檢查合理性和收費(fèi)合理性、編碼準(zhǔn)確性等進(jìn)行核查。因超時、報送材料不全等原因，影響特例單議審核的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)責(zé)任。
??? 2.根據(jù)申請病例數(shù)量，統(tǒng)籌區(qū)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織審核，原則上每季度第二個月的月底前完成上一季度特例單議審核，并將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h病例數(shù)、通過的情況等進(jìn)行公布。
??? 本辦法自2025年1月1日起施行。