各市、縣（市、區）醫療保障局，省級醫療機構：
??? 為認真落實國家醫保局相關部署要求，持續深化醫保支付方式改革，不斷健全管用高效的醫保支付機制，現就進一步做好按病組（DRG）付費改革工作有關事項通知如下：
??? 一、優化分組方案
??? 1.執行ZJ-DRG分組方案2.0版。2025年1月1日起，全省統一執行《浙江省醫療保障疾病診斷相關分組（ZJ-DRG）分組方案（2.0版）》，并根據執行情況適時調整優化。
??? 2.擴大同病同價病組。遴選產生新一批不設差異系數病組，總數達到100個，引導常見病、慢性病、多發病留在基層就診。
??? 二、完善付費規則
??? 3.統一基準點數計算方法。對前三年數據采用IQR（四分位距）法進行裁剪后，原則上按2:3:5的權重，計算統籌區加權次均費用、病組加權次均費用和點數。
??? 計算QY組、0000組點數時，原則上按一定比例扣減，具體比例由統籌區確定。
??? 4.規范差異系數確定規則。按醫院等級、人次人頭比、個人負擔水平、歷史發生費用、CMI值等因素綜合設定差異系數，其中醫院等級權重不低于50%，歷史發生費用權重不高于30%，CMI值不低于3%。
??? 醫院等級系數根據往年數據適時調整，歷史發生費用系數按前三年數據計算，人次人頭比、個人負擔水平、CMI值按清算上一年數據計算。
??? 5.調整正常倍率病例支付規則。對費用處于病組次均費用0.4倍（不含）-0.8倍（含）的病例，按實際倍率加上病組基準點數的0.2倍計算點數；其余情形的付費規則不變。
??? 6.優化異地就醫支付規則。首批選擇點數較低的10個不設差異系數病組，對在杭州市主城區（社區衛生服務中心除外）就醫的省內異地病例，以全省上一年病組次均費用、全省住院病例次均費用計算基準點數，按全省上一年的加權平均點值進行清算，單個病例清算支付費用不超過按項目付費金額。
??? 7.用好特例單議機制。按照《浙江省按病組（DRG）付費特例單議試行辦法》（見附件），按季開展特例單議申報、審核工作，定期公布各醫療機構申請特例單議數量、審核通過情況等，鼓勵醫療機構收治疑難重癥病人。
??? 8.完善特需醫療服務費用除外規則。對超過醫保基金支付限額標準的床位費、其他非醫藥費用（躺椅費等）及經各地醫保部門核準的除外費用，不納入住院總費用。
??? 9.健全點數調整機制。在保持區域總點數相對穩定的前提下，堅持與醫療機構共商共治的原則，原則上在同一MDC下，對本統籌區支付標準與實際治療費用偏離較大的病組或使用醫療價值被低估的診療方式的病例點數進行優化調整，優先考慮聯合手術、復合手術等病組。以統籌區檢查檢驗費用在住院費用中的平均值為基準，超過均值的病組適當調減檢查檢驗類費用在各DRG基準點數中的占比。具體調整規則另行制定。
??? 10.建立醫療總費用不合理增長控制機制。統籌區住院醫保基金預算超支的，以同級別醫療機構費用支出平均增長率為基數，結合核定床位數和開放床位數情況，對超過基數的部分按不超過30%的比例予以扣減點數；對低于增長基數的按不超過20%比例予以激勵。醫保基金預算未超支的，可參照執行。
新開業醫療機構第一年業務量可不計算在內；社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療機構除外。
??? 三、優化激勵規則
??? 11.促進中醫藥傳承創新發展。落實DRG中醫細分組方案，提高病組支付標準，支持中醫優勢學科、中醫優勢病種發展。完善以中治率等6個指標構成的DRG中醫考核指標體系，健全激勵系數與中藥飲片帖均費用掛鉤機制，對中藥飲片帖均費用下降或上漲的中醫類醫療機構，增加或扣除一定比例的激勵系數。
??? 12.完善國談藥品激勵機制。建立創新醫藥技術激勵、特例單議、點數激勵等多層次激勵機制，持續加大國談藥品落地支持力度。對未納入浙江省創新醫藥技術目錄的國談藥品，以住院部分使用金額為基數，年終清算時按不超過10%的比例折算成點數予以追加。
??? 13.落實創新技術激勵政策。對全省統一遴選產生的創新醫藥新技術，按照《浙江省創新醫藥技術醫保支付激勵管理辦法》規定，落實激勵措施，促進創新醫藥技術及時進入臨床使用。
??? 14.加大對部分學科的激勵力度。合理提高兒童專科、老年病例、產科、重點臨床專科和精神專科醫院的差異系數，以清算年度內醫療機構住院小于等于6周歲人次占比、大于等于80周歲人次占比和分娩人次占比與統籌區平均指標的相對值分別確定激勵系數，精神專科醫院的床日付費標準提高5%。
??? 15.探索高值醫用耗材分離單算。選擇部分集中帶量采購高值醫用耗材與DRG病組分離單算，降低集采高值醫用耗材所涉病組基準點數，根據醫用耗材實際使用量計算結余留用金額，鼓勵醫療機構使用集采高值醫用耗材。
??? 對分離單算的高值醫用耗材集采結余的費用，三年返還比例分別為30%、20%、10%；2025年后完成集采的高值醫用耗材，可適當提高結余留用比例。
??? 16.建立醫保基金預付制度。根據醫保基金結余情況，商同級財政部門建立完善醫保基金預付金制度，幫助定點醫療機構緩解資金壓力，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。
??? 四、升級數字規則
??? 17.應用國家DRG管理系統。2025年1月1日起，全面應用國家局DRG功能模塊，實現“質控、入組、月結、審核、清算、評價、監管”全流程線上管理。
??? 18.強化醫保結算清單過程管理。不斷豐富結算清單質控規則，持續加強醫保結算清單過程管理和結果監管，不斷提升結算清單數據的準確性和規范性。
??? 19.推進DRG病案智能審核工作。建立DRG審核閉環管理鏈路，全面梳理審核流程，強化內控管理。依托AI技術和第三方力量，加快完善“DRG審核”模塊，探索推進DRG病案智能審核，從現有單純的以項目費用審核轉變為費用與病案相結合的多維度審核。
??? 20.加快DRG“醫保管家”建設。拓展DRG“醫保管家”功能，落實DRG“月度監測、季度分析、年度通報”工作機制，做好“關鍵指標、主要指標和全量指標”分級分類監測，定期向定點醫療機構全面公開醫保基金使用分析結果。
??? 21.建立警示通報制度。加強DRG月度審核，對醫療費用與醫保基金異常增長，分解住院、分解費用、低標入院等違規行為較多，違規情節嚴重的醫療機構及時予以預警，視情公開通報。
??? 22.建立醫保數據工作組。進一步落實向社會公布醫保基金運行情況等要求，成立醫保數據工作組，配合醫保部門加強數據分析，及時、全面、準確通報醫保基金運行整體情況、分項支出、醫療機構費用分布等，促進醫保數據與醫療數據共享共通。
??? 五、強化監管評價
????23.規范外配處方管理。指導定點醫療機構按照相關要求和醫保協議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應通過醫保電子處方中心提供處方外配服務，由患者憑醫保電子處方自主選擇定點零售藥店購買，其費用納入住院總費用進行清算，在撥付時予以核減。
??? 24.完善省級醫療機構分院（院區）管理。支持各地加強對當地政府投資建設的省級醫療機構分院（院區）的管理，可通過協議約定方式，對分院（院區）所在地參保病人在總院住院作出規范和約束。
??? 25.開展DRG點數付費交叉調研。各統籌區每年至少組織開展一次DRG點數付費交叉調研，嚴格按《浙江基本醫療保險DRG點數付費評價暫行辦法》等規定，對分解住院、分解費用、低標入院、低病高編、故意讓患者自費結算回參保地報銷等違規情形扣除病例點數。
??? 六、規范清算工作
??? 26.建立醫保協議履行綜合考核結果與DRG清算掛鉤機制。加強對定點醫療機構履行醫療保障協議情況的綜合考核，強化結果運用，將考核結果與DRG清算掛鉤，根據結果給予相應的點數激勵，以有效激勵和約束醫療機構。
??? 27.制定具體清算規則。省、市醫保部門要結合當地實際，研究制定具體清算規則，集體研究同意后組織實施。要加強統籌安排，制定計劃，倒排時間，確保在次年5月底前高質量完成清算工作。
??? 28.強化清算過程管理。省、市醫保部門要健全清算工作機制，主動接受紀檢監察部門的監督，對清算中的個案問題處理，參照“三重一大”事項決策機制集體研究決定。
??? 以往有關規定與本通知不一致的，以本通知為準。
浙江省醫療保障局
2024年12月24日
??? 附件
浙江省按病組（DRG）付費
特例單議試行辦法
??? 為深入推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革，鼓勵定點醫療機構積極收治復雜危重病例，根據《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》（浙醫保聯發〔2019〕21號）有關規定，結合工作實際，制定本辦法。
??? 一、適用范圍
??? 單次或連續住院天數在60天以下（新生兒除外）的特殊病例，符合下列情形之一的，可申報特例單議：
??? 1.病例所在病組的基準點數在200點（不含）-300點（含），且住院均費在病組均費3倍以上（不含）的病例；
??? 2.病例所在病組的基準點數在300點（不含）-500點（含），且住院費用在病組均費2.5倍以上（不含）的病例；
??? 3.病例所在病組的基準點數在500點（不含）以上，且住院費用在病組均費2倍（不含）以上的病例；
??? 4.新生兒體重小于1500克，總費用為全市均費2.5倍及以上，且為病組均費1倍及以上的病例。
??? 其他復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG標準支付的病例，可申請特例單議。新增納入國家醫保藥品目錄，且屬于填補保障空白或大幅提高保障水平、歷史數據難以反映實際費用的藥品，相關病例可申請特例單議。
??? 二、申報程序
??? 1.申報周期。特例單議以季度為一個申報周期。
??? 2.申報路徑。對上一審核周期內符合特例單議申請條件的病例，定點醫療機構應于每季度第一個月的前15個工作日內，通過浙江省醫療保障信息平臺，向統籌區醫保經辦機構逐例申請特例單議，提交申請理由、適用情形并提供相應的證據資料，包括但不限于入院記錄、出院記錄、病案首頁、病情記錄、醫囑、檢查或化驗報告單、手術記錄、特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等。
??? 3.申報數量。原則上不超過申報周期內DRG出院總病例數的5‰。年度清算前，允許醫療機構對申請的特例單議病例進行調整，調整數量原則上不超過本醫療機構DRG申報總病例數的20%。
??? 三、審核流程
??? 1.統籌區醫保經辦機構負責特例單議審核工作，可自行組織也可委托第三方開展。
??? 2.經辦機構自行組織審核的，從DRG專家庫中隨機抽取不少于3名專家組成審核組。審核實行專家回避制，被審核機構的專家不得參與本機構病例的審核。
??? 3.基準點數原則上以醫保部門當年度清算公布的實際數據為準（在當年度基準點數未公布前，可按照往年的清算結果計算基準點數），當年發生病組分組方案或病組點數調整的，以調整后的基準點數為準。
??? 4.審核實行合議制，過半數專家同意即為審核通過。
??? 四、結果應用
??? 1.對于符合特例單議的病例，經審核扣除不合理費用后，年終清算時按照項目折算點數；對于不符合特例單議的病例，仍按DRG付費結算，且不再接受申訴。
??? 2.經專家審核，屬于非必要、不合理或不符合規定的用藥、檢查、治療和耗材等相關費用，按不合理醫療費用扣減。
??? 3.經專家審核，屬于“高套點數”、“分解住院”、“不符合入出院指征”等行為的，按照《浙江省基本醫療保險DRG點數付費評價暫行辦法》（浙醫保發〔2023〕32號）及定點協議規定處理。
??? 五、工作要求
??? 1.定點醫療機構提交申報前應組織院內各部門對病例的用藥合理性、檢查合理性和收費合理性、編碼準確性等進行核查。因超時、報送材料不全等原因，影響特例單議審核的，由醫療機構自行承擔責任。
??? 2.根據申請病例數量，統籌區保經辦機構定期組織審核，原則上每季度第二個月的月底前完成上一季度特例單議審核，并將各醫療機構申請特例單議病例數、通過的情況等進行公布。
??? 本辦法自2025年1月1日起施行。