??? 為嚴防意外傷害成為侵蝕醫保基金安全的“隱形漏洞”,歙縣醫保局多措并舉,筑牢意外傷害調查防線,用細致入微的守護,讓每一分醫保基金都用在刀刃上。今年以來,全縣共受理意外傷害案件2010起,經細致地調查審核,成功攔截717例違規報銷申請,挽回醫保基金損失315萬余元。
??? 鏈條閉環,責任落地無死角。歙縣在實踐中逐步構建完善意外傷害事件“報告-調查-處理”全鏈條管理體系,從制度源頭織密防護網,讓每一個環節都有章可循、有人負責。參保人遭遇意外就診時,本人或代理人需如實說明受傷詳情,并提交相應佐證材料;醫療機構則筑牢首道防線,首診醫生在病歷中精準記錄受傷原因、時間、地點和救治過程等“四要素”,為調查提供鐵證;醫保經辦機構接到醫療機構報告后,組織專業人員開展調查審核,對確無第三方責任的給予“一站式”結算,對存在第三方責任的不予結算報銷,防止醫保基金為虛假外傷“買單”。
??? 多維宣傳,政策知曉零距離。線上搭建醫保政策“碼上懂”視頻宣教平臺,以“歙小菊”動漫人物制作宣傳視頻,通過融媒體、政府門戶網站、微信群、朋友圈等進行傳播,分層分類“體驗式”解讀醫保政策,訪問用戶達到1.9萬人次、視頻播放9.9萬次。線下組織人員深入醫院科室,為醫務人員開展外傷調查“實戰培訓”,將政策細節講清講透;針對參保人的政策宣傳無處不在,經辦窗口前工作人員面對面“答疑解惑”,辦事時宣傳手冊隨手可取可閱,參保群眾在耳濡目染中明政策、懂流程、愿配合,主動規范基金使用的意識日益增強,“人人守護基金”的共識悄然凝聚。
??? 鐵腕監督,基金安全零容忍。對接公安、衛健、人社等部門,調取治安、交通、醫療、工傷等涉嫌存在第三方責任事件的數據信息,與醫保報銷數據進行深度比對篩查,主動發現和查處違法違規的騙保行為;深化“行刑銜接”機制,強化與公檢法溝通合作,對涉嫌欺詐騙保案件實行“即查即移、快偵快辦”。近年來向公安機關移送涉嫌欺詐騙保案件線索4條,追回醫保基金50157.64元,其中判刑1起、不予立案和行政處罰2起、正在偵辦1起,通過典型案件的查處形成有力震懾,持續維護醫保基金安全運行。