??? DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。在DRG/DIP病組醫保費用有限的條件下，醫院不僅需要面對提高醫保結算率，還要分擔“通縮貶值”財務壓力，醫院要高質量可持續發展，更需要醫院內部控制賦能，“降本、提質、增效”提高醫保基金使用效率。
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??? DRG/DIP付費對醫院的影響
??? DRG/DIP實行區域總額預算下，按照DRG/DIP病組的權重/分值標化測算預結算費率/點值，根據醫院DRG/DIP總權重/總積分，經考核后按照結算費率/點值給醫院清算。
??? 醫院DRG/DIP預結算=醫院DRG/DIP總權重/總積分×DRG/DIP預結算費率/點值
??? 醫院DRG/DIP清算=醫院DRG/DIP總權重/總積分×DRG/DIP清算費率/點值-醫院DRG/DIP預結算-醫保考核扣罰款
??? DRG/DIP醫保結算差額（醫保盈虧）=醫院DRG/DIP總醫療費用-DRG/DIP醫保清算
??? 醫院DRG/DIP醫保結算率=DRG/DIP醫保清算/醫院DRG/DIP總醫療費用×100%
??? DRG/DIP支付方式下，醫院會有兩種運營結果，第一種情況，是通過內部控制的精益管理，實現DRG/DIP醫保結算“盈余”，第二情況，是DRG/DIP醫保結算出現“虧損”。
??? 按照項目后付費，醫生多做項目才能獲得較好的醫保結算，不做項目醫保沒法確認支付，醫院醫生主動降本的動機不足；與按照項目付費相比，DRG/DIP付費下，是基于預付制，對每個DRG/DIP病組都設有預付費標準，結余留用超支分單，過度防御性檢查和過度質量和用藥用材將成為醫院的成本而非收入，對醫院帶來的影響和沖擊是非常巨大的，因此，醫院為了順應DRG/DIP支付方式改革，賦能加強內部控制管理。
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?? DRG/DIP付費“十大風險”識別與防范
??? DRG/DIP支付方式，存在“10大風險”，如何識別風險，防范風險對醫保和醫院造成更大的損失，需要更加重視。
??? 第一大風險，“惡性競爭風險”。DRG/DIP付費是基于區域總額預算，區域內各家醫院相互競爭，有助于提高醫療服務效率，如果存在不規范競爭的醫院，醫院之間不能相互有效監督，或醫保監管不到位，就會出現“劣幣驅逐良幣”現象，對于醫療規范的醫院就不公平。因此，DRG/DIP付費下，就是要充分發揮醫院內部人控制機制，才能有效防范“劣幣驅逐良幣”現象發生。
??? 第二大風險，“預算金額不合理風險”。DRG/DIP區域住院醫保總額預算，受籌資水平及醫保總額影響，還受外轉直報患者占比影響，因此，如何合理確定區域內住院醫保預算，防范外轉直報患者占比過高，對區域內DRG/DIP住院醫保總額帶來的不利影響。因此，最好的方式是基于區域醫共體醫保預算打包方式，發揮醫共體內部人控制機制，通過轉診審批方式，提高醫療服務能力，減少外轉患者占比，增加DRG/DIP醫保預算金額。
??? 第三大風險，“權重/分值不合理風險”。DRG/DIP權重/分值，一般是基于前三年7:2;1次均歷史醫療費用測算得來，因醫療收費價格的不合理，以藥補醫、以檢查補醫、以耗材補醫，導致醫療費用虛高情況，特別是隨著藥品耗材集采推行及醫療服務價格調整，測算基礎發生較大變化，DRG/DIP權重/分值不合理風險大大提高。如何順應新形勢，重新測算權重/分值，防范因權重/分值不合理帶來的較大風險。
??? 第四大風險，“費率/點值貶值過快風險”。DRG/DIP費率受預算總額、區域DRG/DIP總權重\總分值等多方面影響，特別是DRG/DIP落地推行，許多地方采集的是疫情期間的數據，導致測算沒有考慮到疫情后的就醫需求反彈，以及人口老齡化加速，醫院惡性競爭的現實變化，造成DRG/DIP費率/點值貶值過快，從而引發醫院經濟運營風險加大。因此，醫院不僅需要關注自身的DRG/DIP運營狀況，還要洞悉區域內醫院DRG/DIP運營的情況，知己知彼才能百戰百勝。
??? 第五大風險，“醫保虧損消化風險”。DRG/DIP付費下，一些醫院出現了較大醫保虧損，從醫保角度來說可能整個區域核算醫院醫保是不虧損的，但是對每家醫院的影響確不同，DRG/DIP市場競爭機制決定“優者更優、弱者更弱”，對于醫療服務能力不高、管理基礎薄弱的醫院來說，導致的醫保虧損金額較大，消化困難。因此，醫院需要以DRG/DIP付費為契機，加強內部風險排查，推動醫院降本提質增效，才能實現醫院高質量發展。
??? 第六大風險，“醫療缺失風險”。DRG/DIP支付模式下，防止“醫療過度”作為其中重要的改革目標，在DRG/DIP預付費相對穩定的情況下，醫院成本控制意識明顯提高，可能過分追求醫保結余，該做的項目和檢查沒有做，把本來一次可以治療的疾病分解幾次住院，導致醫療服務不足，從而導致醫療質量隱患，不該出院的提前出院，應該作為重點關注的。
??? 第七大風險，“低碼高編風險”。“低碼高編”主要通過調整疾病主診斷與手術操作代碼、虛增診斷、虛增手術、虛增次要診斷等方式使病例進入高權重和分值DRG/DIP病種，獲得較好的醫保支付結算。“低碼高編”作為“欺詐騙保”打擊的重點，因此，醫院需要加強低碼高編風險識別，規避法律風險。
??? 第八大風險，“高碼低編風險”。“低碼高編”被界定為“欺詐騙保”，為了風險防范，一些醫院或醫生采取“高碼低編”不當獲利，目前關注度還不高，主要是由于DRG/DIP付費政策缺陷導致的“逆向選擇”。按照欺詐騙保定義可以列入騙保，因此，醫院要加強內部控制，防范法律風險。
??? 第九大風險，“推諉患者風險”。DRG/DIP支付模式下，為了過分追求“醫保結余”，絕大多是小病擠壓費用比較容易產生結余，大病擠壓費用相對困難追求結余的可能性也會降低。醫生更加傾向在“0.3/0.5-1”之間思考，對于超過1的就不會帶來結余。因此，醫院要防止影響醫生接診大病意愿不高甚至推諉患者，影響醫院學科建設，進而影響醫院質量品牌。
??? 第十大風險，“低標入院風險”。DRG/DIP支付模式下，需要有患者基礎入院患者量才可能獲得醫保收入。絕大多數醫院都會有入院單項績效激勵的政策，就是為了提高入院率增加醫保收入。DRG/DIP付費模式下醫院更加關注“搶工分”，如果醫療服務能力不足，搶不到“高點數/分值”的病種，搶“低點數/分值”的病種，甚至低標入院“造點數/分值”，否則，在同場競技中會被競爭淘汰出局。
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??? DRG/DIP付費下醫院十大內控措施
??? DRG/DIP支付方式改革，推動醫院粗放式增收發展模式，向內涵質量增效發展模式轉型，在有限的醫保基金資源下，醫院既要保證醫療質量安全，還要獲得合理的收益，還要讓患者滿意，賦能推動醫院加強內部控制管理，才能順應DRG/DP支付方式改革的大趨勢。
內部控制措施一：費用路徑QE值分析 推動臨床路徑規范“醫療服務行為”
??? DRG/DIP付費下，按照分組規則基于前三年的病組次均醫療費用與平均次均費用的比值關系，統一標化為DRG/DIP權重/點數/分值。計算公式為:
??? 某DRG/DIP權重/點數/分值=該DRG/DIP前三年次均費用（7、2、1）/前三年平均出院者次均費用（7、2、1）×100（1000）
??? 從公式可以看出，DRG/DIP權重/點數/分值代表著區域平均水平，與費率/點值相乘即為次均平均費用，也就是區域行業費用標桿（目標）值。
??? 醫院按照區域DRG/DIP權重/點數/分值與費率/點值相乘，求出各DRG/DIP次均費用，作為區域行業費用標桿（目標）值，把本院的各DRG/DIP次均費用，與其比較測算QE值，以費用路徑為內控措施，倒推臨床路徑管理，推動規范醫療服務行為。
??? DRG/DIP的QE值測算=本院的DRG/DIP次均費用/區域的DRG/DIP次均費用
??? QE值大于1，表明醫院DRG/DIP次均費用與區域平均水平相比，處于中間靠下水平，資源消耗大，有一定下降空間。
??? QE值小于1，表明醫院DRG/DIP次均費用與區域平均水平相比，處于中間靠上水平，資源消耗適宜，單與區域更低的資源消耗，還是有一定的下降空間。
??? 總之，通過費用路徑QE值分析，為推動臨床路徑管理提供了決策參考數據支持，有利于規范醫療服務行為，努力降低醫療資源耗費，提高運營效率。
內部控制措施二：算清DRG/DIP覆蓋率推動“開源”
??? DRG/DIP付費下，醫院首先通過對本院及科室所看病種與區域DRG/DIP比較，要算清覆蓋率，查擺醫院學科發展的不足。計算公式：
??? DRG/DIP覆蓋率=本院（科室）DRG/DIP病組數/區域DRG/DIP病組數×100%
??? 結合三級公立醫院等級評審的要求，核算ICD-10\ICD-9-CMI3覆蓋率，分析醫院學科病種能力的不足。
??? 對于不能診治的病組，就是醫院需要加強學科建設重點關注的，努力提高醫療服務能力，加強病種結構調整，提高醫療服務的廣度，實現為醫院“開源。”
內部控制措施三：算清DRG/DIP預算收入與醫保盈虧賬合理“降本”
??? DRG/DIP付費下，猶如給每個病組設置的收入的封頂線，醫保資金有限性決定，醫院實際醫療費用消耗，與醫保結算的比例是多是少，決定了醫院付出與投入能得多少的補償。
??? DRG/DIP預算收入=DRG/DIP病組數量×DRG/DIP權重/分值×DRG/DIP費率/點值×機構系數
??? 從這個公式可以看出，DRG/DIP病組數量多少，高低權重/分值病組占比結構，醫院可以控制，DRG/DIP費率/點值和機構系數，醫院不可控。因此，醫院應加強DRG/DIP病組數量與高低權重/分值病組占比結構的內部控制，才能提高醫院的效益。
??? DRG/DIP醫保盈虧=DRG/DIP實際醫療費用-DRG/DIP預算收入
??? 從公式可以看出，大于1，醫院會出現醫保盈余，小于1，醫院會出現醫保虧損。通過醫保盈虧核算，為醫院合理降低成本提供的參數。
內部控制措施四：用藥分析優化合理用藥降低“藥占比”
??? 在DRG/DIP付費資金有限的條件下，收入結構調整就成為重中之重，藥品作為收入中占比較大的組成部分，如何合理降低藥占比，需要內部控制發力。
??? 各DRG/DIP藥占比=各DRG/DIP藥品收入/該DRG/DIP醫療收入×100%
??? 此時計算的藥占比與平時計算的有所差異，不是平均藥占比，是基于細化到每個DRG/DIP病組的藥占比，這樣計算更加合理，不受病種結構變化影響，更加有利于加強內部控制。
??? 降低藥占比內部控制主要指標包括，基藥使用率、集采藥品使用率、抗菌素使用強度等，可以通過同病種，不同醫生的用藥行為對比分析，找到合理用藥方法，實現降低藥占比的目的。
內部控制措施五：耗材分析優化合理用材降低“耗占比”
??? 同理，在DRG/DIP付費資金有限的條件下，如何降低耗占比，同樣需要以DRG/DIP付費為契機，加大內部控制。
??? 各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP醫療收入×100%
??? 各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP執行醫療收入×100%
??? 此時計算的耗占比與平時計算的有所差異，是基于細化到每個DRG/DIP病組的耗占比，既要算收入占比，同時，分母是以本病種的執行的醫療服務收入，這樣計算更加合理，不受醫技檢查收入和藥品收入的變化影響，更加有利于加強內部控制。
??? 降低耗占比內部控制主要指標包括，DRG/DIP耗占比、集采耗材使用率等，可以通過同病種，不同醫生的耗材行為對比分析，找到合理用材方法，實現降低耗占比的目的。
內部控制措施六：醫技檢查分析合理醫技檢查降低“醫技檢查占比”
??? 傳統按照項目付費下，由于醫療服務價格定價不合理，醫院需要通過多做醫技檢查予以彌補。防御性醫技檢查是指，醫生為了防范醫療風險擴大的醫技檢查，為了降低藥占比和耗占比，需要擴大分母增加的過度醫技檢查，為了彌補醫療服務項目價格不合理增加的醫技檢查收入，為了提高績效工資增加的過度醫技檢查收入。
??? DRG/DIP付費下，防御性的醫技檢查收入，在預付費機制下也成為了醫院的成本。如何合理檢查，降低醫技檢查占比，同樣需要內部控制發力。
??? 降低醫技檢查占比內部控制方法，DRG/DIP付費下，改變績效激勵模式，堅決切斷與醫技檢查收入掛鉤的關系，既可防范不與收入掛鉤的政策風險，還可以防范過度醫技檢查給醫院帶來的經濟風險。參照臨床路徑合理醫技檢查，設置DRG/DIP病組醫技檢查占比評價指標，考核醫技檢查互認指標等。
內部控制措施七：提高病案首頁質量“入對組”
??? DRG/DIP付費與項目付費不同，項目付費按照住院收費結算清單為依據，DRG/DIP是基于病例首頁為依據，因此，對病例首頁質量要求較高，需要入對組，準確、完整地填寫病例首頁，確保病例分組正確，才能獲得較好的醫保結算補償。病歷首頁的質量在DRG/DIP付費中顯得尤為重要，對績效國考也非常重要，7個國考指標來源于病歷首頁。所以，醫院要加強病歷首頁內部控制。
??? 加強病歷首頁內部控制的主要方法，第一，加強對病案管理人員的培訓，確保他們熟悉DRG/DIP付費規則，準確地為患者分配合適的病例組。第二，加強對病案質量的審核，確保病歷首頁信息的準確性和完整性。第三，診斷清入對組，主要診斷和次要診斷要合理，要入對組，不能為了獲得較好的醫保結算補償，沒有診療記載下診斷。第四，績效考核配套，建立完善的內部考核機制，將DRG/DIP付費與醫務人員績效考核相結合，調動醫務人員的積極性，提高病歷首頁質量，促使他們關注醫療成本，提高醫療服務效率。
內部控制措施八：管理關口前移醫生端促進“提質”
??? DRG/DIP付費基于細化到每個患者，每個患者對應每個主診醫師，管好醫生的“一支筆”，對于DRG/DIP管理具有關鍵的作用。因此，DRG/DIP付費下，要內部控制管理關口前移到醫生端。
??? 醫生端內部控制主要方法涵蓋，要讓醫生清楚了解DRG/DIP權重/分值，了解DRG/DIP預算收入、清楚QE值分析差距、關注醫療費用合理化、合理用藥、合理用材、合理醫技檢查。強化提高醫療服務收入占比，加大病種結構調整，促進診療水平提升，實現“提質”提高醫院運營質量效益。
內部控制措施九：算清DRG/DIP成本賬及盈虧賬實現“降本增效”
??? DRG/DIP付費下，要算清醫療成本賬，還要分析真實的醫療盈虧，為分析DRG/DIP病種價值管理提供數據支持。
??? DRG/DIP病種價值管理，包括臨床價值（RW/CMI值）、醫療附加值（醫療盈虧）、社會價值（病種聚合度）、患者價值（患者自付水平、患者滿意度），開展“波士頓”四象限綜合分析，確定“戰略病種、優勢病種、適宜病種、劣勢病種”，為學科建設及病種結構調整，以及績效考核提供參考依據。
部控制措施十：加強DRG/DIP信息化建設支持內部控制“智能化”
??? 傳統的醫療服務收費方式主要以項目付費為主，而DRG/DIP付費機制則是以病歷為基準，將疾病診斷和治療過程劃分為不同的病組或病種，從而實現醫療費用的打包支付，需要提高病案管理水平，確保病案數據的準確性、完整性和及時性。此外，還需加強醫療質量控制和成本管理，以提高醫療服務效率和降低醫療成本。DRG/DIP基于大數據分析原理的付費機制，對醫療數據的分析與應用提出了新的挑戰,對醫院的風險管理能力提出了更高的要求。需要醫院加大信息化建設，通過信息化智能化支持內部控制，借助大數據分析技術，深入挖掘病案數據中的信息，包括對疾病分類、手術編碼、醫療費用等數據的深入分析，以實現醫療資源的合理配置、提高醫療服務質量，降低醫療成本，提高醫院效益。同時，醫院還需不斷優化數據采集、存儲、處理和分析等環節，確保數據的安全性和可靠性。信息化支出對患者的醫療成本和風險進行精細化管理，在信息化建設中，通過智能化建立健全的內部控制風險管理體系，包括對病案數據、醫療費用、臨床路徑等方面的實時監控和分析。通過對風險因素的識別和評估，醫院可以提前采取措施，降低醫療風險，保障醫療安全。
??? 總之，DRG/DIP支付方式改革，對醫院粗放管理挑戰無比，因此，只有加強內部控制，堵塞跑冒滴漏，才能獲得較好的醫保結算率，才能確保醫院高質量發展可持續。