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市醫保局在全省醫療保障工作會議上作典型工作經驗交流
發布時間:2025/01/10 信息來源:查看

??? 1月9日,福建省醫療保障局召開全省醫療保障工作會議,泉州市醫保局李小玲局長作了題為《深化DRG醫保支付方式改革 促進“三醫”系統融合集成創新發展》的典型工作經驗交流。

??? 泉州市醫保局緊緊圍繞群眾就醫便利和負擔減輕、醫療機構運營精細高效、醫保基金使用提質增效的目標,持續深化以DRG改革為主的醫保支付方式改革,促進醫療、醫保、醫藥系統融合集成創新發展,推動區域科學合理配置醫療資源,進一步規范醫療行為,杜絕醫藥浪費,切實提高醫保基金使用效能,提升群眾醫療保障獲得感。

??? 一、發揮DRG醫保支付杠桿作用

??? 確保基金運行高效

??? 全面推行醫保基金總額預算、醫共體打包基金“雙總控”下的DRG支付方式改革,精準對畸高畸低異常費用DRG病組分類分機構進行數據裁剪,科學核算DRG病組權重、費率和醫療機構等級系數。

??? 建立醫療機構、DRG病組“雙覆蓋”每月監測制度,充分運用大數據,定期分析評估改革對診療行為、醫療費用、資源配置等產生的影響,進一步引導醫療機構優化運行管理。

??? 以“三函兩牌”和“醫保醫師記分”為抓手,對醫療機構“挑輕推重”、“服務不足”,以及將住院成本向門診轉移、將醫保費用向自費轉移等行為重點開展監管,從源頭上杜絕醫療機構和醫務人員逐利行為,提高醫療服務質量效率,確保改革見行見效,維護群眾的合法權益。

??? 二、發揮DRG醫保支付引領作用

??? 帶動改革集成發力

??? 在DRG醫保支付方式改革的推動下,醫療機構呈現了由“多開項目多收益”向“主動控制成本多收益”轉變的創收模式,推行價值醫療、效率醫療。同步推行日間手術、中醫優勢門診和職工醫保“按費用”保障、居民醫保慢特病等門診改革舉措,提升門診醫療保障能力,降低住院率。

??? 強化DRG基礎病組導向,目前基礎病組(種)在基層開展比例達93.72%,同比提高3.6個百分點,有效推動大部分常見病、慢性病在基層就診,促進分級診療。

??? 建立多元醫保支付方式改革模式,結合長期住院的精神康復類群體醫療服務特點,實行分階段分費用段按床日精細化醫保支付,更加科學精準實施改革,降低群眾醫療費用負擔。2024年全市按床日醫療總費用6267.6萬元,醫保基金支出4717.79萬元,參保群眾實際報銷比例達75.27%。

??? 三、發揮DRG醫保支付購買作用

??? 推動醫藥服務改革

??? 強化價格調整“動態映射”。率先在醫保信息系統靈活查詢模塊開發運行監測腳本,構建“藥價保”集成改革與病組權重映射機制,對因藥品、耗材集采和醫療服務項目價格調整產生的費用變化,動態映射至DRG細分組,及時分析監測并調整權重,提升醫保基金使用效能。

??? 強化醫保醫療“相向而行”。圍繞醫療機構“控成本、增效益、強支撐”三大路徑,積極推動醫療機構在DRG支付方式改革下的高質量發展,對醫院使用新藥品耗材及新技術、復雜危重癥或多學科聯合診療等病例,通過除外支付、特例單議、優勢病組等方式提升醫療服務質量。

??? 強化醫保醫藥“雙向奔赴”。強化醫保支付標準政策導向,推動醫療機構樹立優先使用集采中選產品的責任意識;推進藥品以最小劑量單位支付工作,督促合理開具處方,盡量節約藥品資源,避免醫療浪費;推行門診用藥自動彈窗提醒審核全覆蓋;建立醫保服務第三方評價機制,委托第三方機構對28家縣二級及以上公立醫院開展醫保服務綜合評價;設立全省首個慢病醫療保障管理研究中心,提高慢病醫防融合管理水平,倡導預防為主的健康理念。

??? 2024年全市符合條件的78家醫療機構全部實行DRG付費改革,DRG病組覆蓋率達92.46%,醫保結算清單質控通過率99.88%,DRG醫保基金支出40億元,占全市住院醫保基金支出的76.64%,病例組合指數(CMI值)同比提升1.9%;職工醫保、城鄉居民醫保住院政策范圍內報銷比例達88.45%、70.09%,分別提高0.63、2.35個百分點;實際報銷比例達79.20%、62.86%,分別提高0.17、2.12個百分點,醫療保障待遇水平位居全省前列。



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