四區三縣衛生計生局，市醫管中心，市藥管中心，委屬各醫療機構：
??? 現將《西寧市公立醫療機構全面推進臨床路徑管理工作實施方案》印發給你們，請遵照執行。
西寧市衛生和計劃生育委員會
2018年5月2日
（信息公開形式：主動公開）
西寧市公立醫療機構全面推進
臨床路徑管理工作實施方案
為推進醫療機構加強臨床路徑管理工作，規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，推動醫保支付方式改革，開展醫療服務質量與績效評價等工作，按照國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《關于印發醫療機構臨床路徑管理指導原則的通知》和青海省衛計委《關于進一步推進臨床路徑工作的實施方案》文件要求，結合西寧實際，制定此方案。
一、指導思想
全面學習貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，切實增強“四個意識”，堅定“四個自信”，忠實踐行“兩個絕對”，統籌推進“五位一體”總體布局，協調推進“四個全面”戰略布局，全面貫徹落實“四個扎扎實實”重大要求，著力推動深化醫藥衛生體制改革工作步伐，進一步規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，切實改善人民群眾就醫感受。
二、基本原則
推進臨床路徑管理應當遵循與醫療質量控制和績效考核相結合、與醫療服務費用調整相結合、與支付方式改革相結合、與醫療機構信息化建設相結合的原則。
三、工作目標
根據國家和省衛生計生委臨床路徑管理工作要求，在全市二級以上以上公立醫院開展臨床路徑管理工作，建立適合我市實際情況的臨床路徑管理評估工作體系和機制。2018年年底前，全市三級綜合醫院實施臨床路徑的病種要達到300種以上、二級醫療機構達到150種以上；三級醫療機構實施臨床路徑管理的病例數要達到出院病例數的50%以上，二級醫療機構達到70%以上；三級醫療機構臨床路徑入徑率達到50%以上、完成率達到70%以上；二級醫療機構入徑率達到80%以上，完成率達到70%以上。到2020年，三級醫療機構實施臨床路徑管理的病例數要達到出院病例數的70%以上，二級醫療機構達到90%以上；三級醫療機構臨床路徑入徑率達到70%以上、完成率達到90%以上。
四、工作任務
（一）建立組織管理體系。西寧市衛計委成立臨床路徑管理領導小組（見附件1），負責全市各級醫療機構臨床路徑工作的實施、統籌安排相關事宜。各區縣衛計局成立本轄區臨床路徑工作管理領導小組，負責本行政區域內醫療機構臨床路徑的指導、監督、評價，改進等管理工作，研究解決臨床路徑管理工作中存在的突出問題。各醫院要依據《臨床路徑管理指導原則》，完善臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑實施小組三級管理體系。臨床路徑管理委員會由醫院院長或分管臨床路徑工作的副院長擔任，負責協調醫院各相關部門，制訂本醫院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度,確定實施臨床路徑的病種,審核臨床路徑文本。臨床路徑指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，負責臨床路徑的開發，技術指導,對臨床路徑的實施過程和效果進行評價、分析，并提出改進措施。臨床科室臨床路徑實施小組負責提出科室臨床路徑病種選擇建議,參與臨床路徑實施效果評估與分析，并結合臨床路徑實施情況，對科室醫療資源進行合理調整。
（二）確定臨床路徑病種。各醫療機構結合本機構臨床業務開展情況，優先選擇國家衛生計生委、國家中醫藥局已經印發的1212個臨床路徑病種（請在西寧市衛生和計劃生育官網下載http://xnwsj.xining.gov.cn/）基礎上，遵循循證醫學原則，根據疾病診療指南，臨床技術操作規范及基本藥物目錄等對臨床路徑病種進行細化完善，將治療方案明確、技術成熟、疾病診療過程變異較少的病種納入路徑管理；充分研判近三年各科室出院患者情況，以常見病、多發病為重點，優先將各科室出院人次排名前十位的病種納入臨床路徑管理。
（三）制定臨床路徑文本。臨床路徑文本包括醫療版和患者版。醫療版臨床路徑表單是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來;患者版是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單，應具備診療流程告知和健康教育功能，請各醫療機構規范制定臨床路徑文本。
（四）加強醫務人員培訓。各區縣衛計局組織專家針對臨床路徑實施過程中的重點環節和存在問題進行專題培訓。各級醫療機構結合醫院實際，對臨床醫生就臨床路徑基礎理論、管理辦法和相關制度，臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度以臨床路徑實施意義和HIS系統中臨床路徑模塊的使用等內容進行培訓。
五、工作要求
（一）高度重視，加強管理
臨床路徑管理工作是公立醫院改革的重要內容之一，是醫療機構規范服務行為、節約醫療資源、降低醫藥費用的有效抓手。各區縣衛計局切實加強組織領導，充分認識開展臨床路徑管理工作的重要意義，以高度負責的態度組織實施，確保臨床路徑管理推進工作落到實處，并結合本轄區實際情況，制定可行性較強的臨床路徑管理工作方案，強化宣傳培訓，做好臨床路徑評估工作，確保臨床路徑管理工作取得實效。市衛計委和區縣衛計局將臨床路徑工作納入目標責任考核，且考核結果與院長年薪掛鉤。
（二）把握重點，規范實施
各級醫療機構將臨床路徑管理作為醫院常規管理工作，結合本單位工作實際，制訂具體實施方案，實施路徑動態管理。各實施臨床路徑管理的醫院要選擇前一年度出院病例位數靠前的疾病，在此基礎上骨科、產科和眼科選擇50%以上的病種實施臨床路徑管理。根據醫院實際，制定詳細的工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，加強對醫務人員的培訓和指導，充分調動其參與臨床路徑管理工作的積極性，并嚴格落實科室和醫務人員工作責任。西寧市衛計委將聯合市醫管中心定期對全市醫療機構臨床路徑開展情況進行督導評估，對不能按要求完成任務的醫院予以通報，對主要負責人進行約談。
（三）維護信息,簡化流程
各醫院加快以電子病歷為核心的醫院信息化建設，實現臨床路徑管理系統與醫院信息系統的有機銜接。在實施臨床路徑管理過程中，要簡化流程，充分應用信息化手段，減少醫護人員負擔。各醫療機構指定專人及時將醫院制定的臨床路徑文本維護到臨床路徑管理系統。
（四）加強評估及時修正
各醫院要通過實施臨床路徑，平均住院日、總費用、藥占比等要低于上一年同期的相關指標。要定期對臨床路徑實施的科學性、規范性、合理性、可行性及效果等進行評估和分析，逐步建立臨床路徑管理工作評價指標體系，完善綜合評估機制，根據評估結果，及時對臨床路徑進行修正、補充和完善。各區縣臨床路徑工作管理領導小組要對轄區內各醫院臨床路徑實施情況進行督導、評估，評估中將藥費、耗材費和檢查費在住院費用中的比例作為一項重要的評估內容，并將督導結果進行通報。
（四）加強宣傳上報信息
各相關部門在臨床路徑工作開展過程中，及時總結經驗，大膽探索，勇于創新，不斷總結，及時分析解決臨床路徑管理工作中遇到的困難和問題，為建立臨床路徑管理長效工作機制提供依據。各區縣衛計局、市屬公立醫院每月4日前將西寧市公立醫療機構臨床路徑數據月報表（見附件3）上報至市衛計委醫政處和市醫管中心。
聯系方式：市衛計委醫政處? 0971-6265955
市醫管中心????0971-6265989
郵??箱:?市衛計委醫政處 ?wsjyzc@126.com
市醫管中心? ??xnwsjygzx@126.com。
附件：1.西寧市衛計委臨床路徑管理領導小組。
2.西寧市公立醫療機構臨床路徑數據月報表。
?西寧市衛生和計劃生育委員會辦公室?????2018年5月2日印發
附件1
西寧市衛生和計劃生育委員會
臨床路徑管理領導小組
組 長：?樊新峰?市衛生計生委副主任
副組長：李安琪?市醫管中心主任
王鐵生?市藥管中心主任
成?員：?李鴻東?市衛生計生委體改處處長
余兆強?市衛生計生委疾控處處長
劉君玲??市衛生計生委基婦處處長
馬世秀?市衛生計生委醫政處副處長
馬玉蓮??城東區衛生計生局局長
徐榮軍??城西區衛生計生局局長
王月明?城北區衛生計生局局長
婁仲煥?城中區衛生計生局局長
白永忠?大通縣衛生計生局局長
王燕珍?湟源縣衛生計生局局長
張生輝?湟中縣衛生計生局局長
王東超?西寧市第一醫療集團總院院長
祁永清?西寧市第二人民醫院院長
刁海鑫? 西寧市第三人民醫院院長
韓常安?西寧市中醫醫院院長
曹國慶?西寧市口腔醫院院長
蔣丹艷?市醫管中心質量監管科科長
胡鐘樺?市衛計委醫政處工作人員