??????? 在醫療保障和保險領域，中國現在最大的問題就是把“秋衣反穿”了，總是感覺喘不上氣來，憋得慌，胳膊也怎么伸都覺得別扭，渾身力氣使用不順暢。這個“秋衣”就是今天的醫保激勵機制。在醫保部門或商保公司付費結算時，無論是對醫院醫生還是藥店，都還沒有建立一個合理的激勵導向?，F在的激勵導向是會刺激過度醫療的，簡單地賣的越多賺得越多，醫院和藥店都是這樣，結果醫診療行為被迫扭曲，別扭虧心，又壓得醫?；鸫簧蠚猓徽窍袂镆麓┓戳?。正確的穿法應該是正好相反的激勵機制，即賣藥越少花費越小，反而要給醫生和藥店的付費獎勵越高，這樣才能讓醫生、藥師、店員們等放開手腳按良心為患者診療，一起讓總費用降了，醫保才能真緩口氣兒。
這個設想并不是不切實際的理想主義，而是有高度可操作性的。醫保本來就是個大盤子，將國家的統籌基金合理地分發給各方提供服務者，如果醫院藥店主動同醫保部門或保險公司協商好，一起管理參保人，患者越健康，支出越少，保險公司越賺錢，醫?；鸾Y余越多越安全，給醫院和藥店分享結余就可以越多。這樣醫院、藥店就能與患者的利益相一致，不需要過多的競爭大家就能各司其職，用最少的錢治好患者的病，因為在標桿下花的錢越少，自身分得越多，這就是“把秋衣穿正”了。把激勵機制理順，醫院業、藥店界都能和醫保協商，這樣才能把整個行業的扭曲虧心行為糾正了，大家才能過得暢快。
中國的醫保主要分為三個主類：職工、居民、農合，具體來說，職工醫保就是我們平時所說的社保，有單位一起交，和工資比例掛鉤，高工資為低工資做貢獻。而居民醫保和農合則更偏向福利化設計，國家拿出更多的錢給在家的人，包括老人、孩子等，農合和居民醫保的比例差不多。
三保體系在近幾年爭論的很厲害，造成藥店和醫院有非常多的重復技術建設，導致一定資源浪費。究其歷史原因，就是分管部門不同，職工和居民這兩塊放在了人社部門，農合從2007年開始，到現在不到十年，是在衛生部門管理。不同的部委管理，頭緒很多，不同的信息系統對接、不同的標準、不同的管理體制，非常麻煩。所以國家這么多年一直在考慮怎樣進行“多保合一”，這是一個非常大的工作，對藥店來說也是影響很大。一旦實現了“多保合一”，就會有可能實現真正的醫保藥店，也就是說有可能進行共享統籌。而現在不敢把統籌放出來，是因為現在技術和監管各方面還不完善，對藥店還不能因有效監管而放心。
國家如今在努力促成“三保合一”，在今年上半年國務院專門強調了要推進兩保合一，首先把居民和農民的保險合起來。合到一個部門，總得有一個部門交出自己的權利，交出自己手上管的那么多真金白銀，這個工作雖然難但是正在做，到年底已經實現了不少省市的啟動，大部分是交給人社部門，但也有少部分省市是交給衛計委，全部完成可能還需要兩三年的時間。
“多保合一”之后，我們的統籌體系、支付體系，包括各種新技術支付甚至無卡支付都能有望逐步實現，這樣藥店才可以積極參與進國家統籌基金購買的服務中，真正為患者服務，做好行為管理。這就要求支付方一定要和患者的利益相一致，如果患者生病真會導致支付方損失更多的錢，支付方就會主動管理起患者的健康，提醒患者健康飲食、合理運動，全面深入患者的生活，并且干涉醫生的行為，阻擋醫生的過度檢查、過度治療，獎勵真正好醫生，如此正向激勵，才是把秋衣舒服地穿正。
從目前來看，中國醫保體系（無論社保還是商保）還不具備完全的患者行為管理和風險管理能力，下一步則需要商業保險的專項投資和國家社保協同才能完成這樣一個任務，這是一個歷史性的任務，需要將歐洲的社會福利保障體系和美國高效靈活非常有彈性的商業化保險體系有機地融合在一起，建立一個有中國特色的醫保體系，希望既具有歐洲的穩定性，但并不泛福利化，又有美國的靈活性，但價格并不難以承受，這需要高超技巧，需要所有人獻計獻策。
醫改是一個技術活，從技術的角度去分析，一個政策出臺了在什么樣的情況下能催生下一個政策，哪些技術具備了才能誕生新的管理體系，未來的5~6年，可以從這方面做出預測。
未來主要變化趨勢及時間節點
2017年是立法年，現在很多立法制度開始逐漸從行政法規變成國家法律，這樣以后令人苦惱的政策多變情況就會逐漸消減。因為法律是很嚴肅的，不可能每年都改來改去，之前因為在規定的階段是由各個部委嘗試，今天嘗試向左，明天就有可能嘗試向右，這就會消耗企業很多的資源。在今年和明年應該會看到國家在做很多立法方面的工作，例如處方外流問題，我們的目標不應該瞄準醫院去談判，醫院只是一個執行主體，出于自身利益肯定是要壟斷處方。這時候要尋求法律的保護，如果說處方的法律定性是患者交掛號費買來的東西，那就屬于患者的私有財產，根據《憲法》規定，私有財產是神圣不可侵犯的，從這個角度來講，如果再有哪個醫院內部規定不允許患者拿走處方，這就是違法行為。問題就這樣迎刃而解了，并不存在與醫院的協商糾紛，只是雙方都要遵循法律的問題。我們看到，經過多方呼吁和討論之后，在今年的4月份國家也已正式出臺文件禁止公立醫院限制處方外流。
另外，還有藥品的2C大潮興起的問題，明年一定會看到藥品銷售不再只是針對醫院，而是針對患者。這個趨勢是不由任何人和任何法規來決定，它必然是一個2C銷售，是國際的大趨勢，也是行業的大趨勢。
2018年國際經濟金融領域可能會經歷一個大的風浪期，一旦中國經濟進入緊縮期，醫保更是要嚴格控制，不能崩盤，那么醫?？刭M全面信息化和專業化就會加快推進，各種信息化控費手段就會強制執行。同時，新型藥品溯源體系也會進行嘗試性建設。
商業醫保應該會在2019年進入高速發展期，這時候醫保支付和處方管理技術都會越來越成熟，老百姓甚至不用記自己是什么醫保，只要出示身份證，就能進行醫保結算，即使到患者家里去也能完成這樣的工作，不必連線刷卡和遠程刷卡。成功突破了處方壟斷，實現多保合一，脫卡支付成為可能。
根據國際上的一些數據、行業模型判斷，2020年“多保合一”和醫藥分家改革應該能瓜熟蒂落，處方藥品會超過一半不再經過醫院銷售?；颊吲c企業利益將更得到立法保障。
2021年，商業醫保將有望成為藥品重要付費方。統籌有望接納藥店。目前中國沒有真正的統籌意義上的醫保藥店，因為在藥店刷的主要是個人賬戶。另外，到那時候如果各方面條件具備了，醫生工資的改革就可以破冰。解決了這個最大的難題之后，就可以挑戰中國醫改終極的源頭，即醫療價格定價過低、價格管制問題，這是整個醫改最根源的問題，這件事不改，整個醫改所有辛苦工作都很難取得最后的勝利。
未來的這種情形對零售藥店有很大的影響：第一，大概會約有3000億處方藥流出大醫院。第二，醫藥零售行業以后打交道的主要是商業醫保的工作人員。第三，智能控費的各種工具會顯著影響藥店的品種。所以一定要做好相關開發和準備，特別是行業的大佬、大連鎖，多接觸智能軟件，讓產品準備和營銷、盈利模式緊密相連，才能夠搶在時代的前面。
美國的今天=中國的明天？
根據美國市場的數據和對中國醫保的合理預測，我們判斷在這個市場上，美國的今天可能就是中國的明天。今天中國醫保同美國的最大區別就是幻燈上粉紅色的板塊，我們有其他三個藍色板塊，但是沒有PBM版塊，PBM板塊是由保險委托，是一個新的板塊。這在美國今天已經是醫藥行業最大的板塊之一，年銷售上千億美金的也有好幾家了。
PBM這個國際傳奇模式在中國要經歷三個階段：第一個階段是軟件階段，現在已經催生了幾家很大的企業。第一家市值從20多億增加到400多億，就是做PBM的一個軟件，已經有非常高的回報?，F在正在打造第二個階段，做患者服務、慢病管理及藥品院外供應體系建設，未來還希望做到第三個階段，通過三醫聯動，創新醫保福利，最后實現全民百藥免費的最理想目標。
最后，我們不得不承認這樣一個事實：中國的醫療保障體系還不是一個保險體系。“保障”和“保險”是有很大區別的。如果要叫保險，就應有三大職能：財務管理、風險管理、行為管理。而這些狹義保險功能在中國卻缺失一大半，因為我國現行的醫保政策是直接從職工工資里扣除費用，所以諸如保險行業的推銷保險等職能幾乎不存在，同時對患者的行為干預是非常有限的。我們現行醫保體系屬于國家正常制度，主要強調保障功能，非常簡單直接。醫保基本國策是“以收定支、略有結余”，不承受超出能力的支出，所以這不是保險體制，是社會保障體制。我們希望建設的是一個兼具歐美兩派精華、穩定又靈活的“保障+保險”的體系，這十分考驗專業技巧甚至政治智慧，我們的醫保改革還有很長的路要走，任重而道遠。祝福醫改，祝福百姓，祝福大家！
（本文整理自房志武在第16屆中國藥店高峰論壇上的演講）
作者簡介：
房志武
西安交通大學教授，原國務院醫改專家委員會第一屆委員，曾任全球最大PBM公司美國ESI集團副總裁