近日，省醫保局出臺了《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保障省內跨市就醫醫療費用直接結算經辦規程〉的通知》，（以下簡稱《經辦規程》）。現就有關內容解讀如下：
??一、修訂背景
??2021年12月25日，為建立健全分工明確、職責清晰、流程統一的省內跨市就醫經辦管理服務工作機制，確保省內跨市就醫經辦管理服務工作有序開展，省醫保局印發《廣東省基本醫療保障省內跨市就醫醫療費用直接結算經辦規程（試行）》。
??2022年6月30日，《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）出臺，對異地就醫備案人員類型、備案有效期、結算便捷性提出了新的要求。
??2022年12月4日，《廣東省人民政府關于廢止和修訂部分省政府規章的決定》（廣東省人民政府令第298號，以下簡稱298號令）出臺，對廣東省人民政府令第287號內容進行了相關修訂。
??為進一步規范我省省內跨市就醫經辦管理服務，保障全省有序開展省內跨市就醫醫療費用直接結算工作，省醫保局結合相關政策新規和業務實際等，出臺了《經辦規程》。
??二、政策依據
??（一）《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）
??（二）《廣東省職工生育保險規定》（2021年7月29日廣東省人民政府令第287號公布 根據2022年12月4日廣東省人民政府令第298號修訂）
??三、主要內容
??《經辦規程》包括總則、備案管理、協議管理和監督核查、就醫管理與服務、費用結算與年度清算、基金財務管理、附則等七章共40條。
??（一）總則。明確制定本規程的目的、依據、相關定義、適用范圍，省醫保中心、各地級以上市醫療保障經辦機構的職責分工，以及醫保基金的使用機制。?
??（二）備案管理。明確可以申請辦理省內跨市就醫醫療費用直接結算的人員，并明確不同人員類別的備案有效期，參保人員可以通過多種渠道辦理備案。參保人員可在符合資質的就醫市定點醫療機構辦理全省統一的門診特定病種待遇認定，全省規定范圍內的門診特定病種，參保人員待遇認定信息全省互認。
??（三）協議管理和監督稽核。明確經辦機構應當將跨市就醫直接結算服務納入定點醫藥機構協議管理范圍，加強對醫藥機構聯網結算的相關政策宣傳、業務培訓等。建立稽核協同機制，對違規行為進行處理。
??（四）就醫管理與服務。
??1.規范就醫。明確要求醫療機構為跨市就醫參保人員提供與本地參保人員同等的診療、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案等服務，實時上傳就診、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案信息等。
??2.規范待遇。省內跨市就醫直接結算執行全省統一的基本醫療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及支付標準等有關規定；醫療保險的起付標準、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執行參保市政策。
??3.零星報銷。參保地受理零星報銷業務后，可以向就醫地經辦機構和醫療機構發出零報指令，醫療機構按照規定將參保人員病例資料等上傳至國家平臺，并直接通過國家平臺按照跨市就醫直接結算規則對相關費用進行計算，實現零星報銷線上線下一體化。
??（五）費用結算與年度清算。
??1.結算辦法。跨市就醫門診和住院等醫療費用結算，按國家和省有關規定執行。
??2.月度預付。月度預結算按照就醫市規定的比例預撥付給各定點醫藥機構。每月10日前，定點醫藥機構申報上月發生的跨市就醫醫療費用。每月11日至20日前，就醫市經辦機構通過國家醫療保障信息平臺對申報數據進行審核，并送參保市經辦機構確認。每月底前，省醫保中心按規定撥付醫療費用。
??3.年度清算。就醫市經辦機構開展本地醫療費用年度清算時，同步開展省內跨市住院醫療費用年度清算。明確定點醫藥機構未正常記賬結算的經由參保市經辦機構按規定予以零星報銷的跨市住院醫療費用，計入該定點醫藥機構當年度跨市住院醫療費用清算范圍。
??（六）基金財務管理。要求各地統籌考慮地區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制，并對賬戶管理、預付金管理、會計核算和財務對賬進行了規范。
??（七）附則。主要包括系統建設和檔案管理。
??四、主要特點
??（一）規程更規范，經辦易操作。以國家跨省異地就醫規程為基準，將省內跨市就醫經辦管理服務與跨省異地就醫保持一致，建立健全分工明確、職責清晰、流程統一的省內異地就醫經辦管理服務工作機制，便于各級經辦機構開展工作。
??（二）機制多完善，群眾易辦理。一是備案管理方面，明確異地長期居住人員與臨時外出就醫人員備案有效期，參保人員可以在出院結算前補辦備案手續。二是門特管理方面，全省規定范圍內的門診特定病種，參保人員待遇認定信息全省互認。省內更換參保市有效期內的門特病種無需重新辦理認定。三是就醫管理方面，異地長期居住人員使用材料方式辦理備案的，可以在備案市和參保市雙向享受醫保待遇。
??（三）數據多跑路，群眾少奔波。參保人員急診搶救就醫或外傷無第三方責任就醫發生的醫療費用，可由定點醫療機構選擇相應系統接口辦理直接結算，無需墊付費用返回參保地零星報銷，減輕群眾跑腿負擔。