??? 2024年我國(guó)醫(yī)保基金規(guī)模超過3.3萬億元，但這卻被不法分子看作“唐僧肉”。今年以來，醫(yī)保部門查處了一大批欺詐騙保案件，追回違規(guī)醫(yī)保資金242.3億元。
??? 業(yè)內(nèi)人士表示，騙保案涉及全國(guó)多個(gè)省區(qū)市，顯示出全國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻復(fù)雜，亟須多措并舉賦能醫(yī)保基金監(jiān)管。今年，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家藥監(jiān)局協(xié)作推進(jìn)藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)用，通過創(chuàng)新監(jiān)管手段和監(jiān)管方式解決了歷史上監(jiān)管難題，既維護(hù)了參保人用藥安全和合法權(quán)益，也成為支持企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重大舉措，同時(shí)還能夠幫助企業(yè)防止產(chǎn)品被假冒、打擊倒賣藥品黑色產(chǎn)業(yè)，維護(hù)企業(yè)合法權(quán)益。
多種因素造成醫(yī)保基金損失
??? 2024年9月，無錫虹橋醫(yī)院被曝光以勾結(jié)中介或以免費(fèi)體檢為名，拉攏誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)診療服務(wù)等，涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金。10月，黑龍江哈爾濱4家藥店被曝光套取醫(yī)保基金，涉案金額超1億元。今年以來，醫(yī)保部門查處了一大批欺詐騙保案件，共追回違規(guī)醫(yī)保資金242.3億元。
有多種因素造成醫(yī)保基金損失。
??? 一是騙保手段更加“專業(yè)”。受訪專家表示，當(dāng)下的違規(guī)行為更隱蔽、騙保手段更“專業(yè)”。民營(yíng)醫(yī)院騙保從“體檢式”“休假式”“掛床式”轉(zhuǎn)為“真假摻雜式”，傳統(tǒng)監(jiān)管手段很難發(fā)現(xiàn)。
??? 二是醫(yī)保藥品回流現(xiàn)象嚴(yán)重，已形成黑色產(chǎn)業(yè)鏈。
??? 三是不法分子試圖鉆醫(yī)保新規(guī)的“空子”。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些地方的縣級(jí)醫(yī)保部門只有七八個(gè)人，人數(shù)少且缺乏專業(yè)性人才。
??? 業(yè)內(nèi)人士表示，騙保案涉及全國(guó)多個(gè)省區(qū)市，反映出當(dāng)下醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻復(fù)雜，亟須多措并舉賦能醫(yī)保基金監(jiān)管。
兩部門協(xié)作創(chuàng)新監(jiān)管方式
??? 藥品追溯碼是用于唯一標(biāo)識(shí)藥品的各級(jí)銷售包裝單元，即每一個(gè)藥品銷售包裝單元都具有一個(gè)唯一的追溯碼。耗材追溯碼采用了現(xiàn)有的醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)（UDI碼）部分信息。UDI碼是在醫(yī)療器械產(chǎn)品或者包裝上附載的，用于對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行唯一性識(shí)別，所有第三類醫(yī)療器械和103種第二類醫(yī)療器械已實(shí)施UDI碼。
??? 早在多年前，國(guó)家藥監(jiān)局便要求醫(yī)藥企業(yè)使用上述兩類追溯碼，目的是掌握醫(yī)藥產(chǎn)品全生命周期信息，防止假藥和方便產(chǎn)品召回。據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局藥品監(jiān)管司副司長(zhǎng)周樂介紹，目前，藥品追溯碼制度已取得階段性成效。
??? “醫(yī)保部門通過對(duì)藥品追溯碼開展數(shù)據(jù)分析，可以精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)同一藥品追溯碼在同一機(jī)構(gòu)、不同機(jī)構(gòu)甚至跨省份醫(yī)保報(bào)銷的情況，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)串換藥品、倒賣藥品的精準(zhǔn)打擊。”國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)人士表示。
??? 據(jù)悉，2024年4月，國(guó)家醫(yī)保局開展醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集試點(diǎn)。截至12月5日，藥品追溯碼醫(yī)保采集已采集了82.6億條，搭建起了強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫。
支持合規(guī)企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展
??? “藥品追溯碼的全面采集應(yīng)用意味著醫(yī)保基金監(jiān)管工作進(jìn)入了新時(shí)期、新階段。”國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮表示，追溯碼的采集和應(yīng)用可防止違法違規(guī)行為擾亂市場(chǎng)價(jià)格體系，造成不公平競(jìng)爭(zhēng)；支持藥品追溯碼的監(jiān)管應(yīng)用，就是支持合規(guī)企業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，防止劣幣驅(qū)逐良幣。
??? 近日，國(guó)家醫(yī)保局分別召集了近100家醫(yī)藥企業(yè)，舉行了兩次懇談活動(dòng)。懇談活動(dòng)上，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)人士一方面宣講政策、進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，另一方面也釋放出強(qiáng)烈信號(hào)——大數(shù)據(jù)信息能讓各類違法行為無處遁逃。
??? “對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，倒賣藥比生產(chǎn)企業(yè)的出廠價(jià)還要便宜。藥品在黑市上倒賣，藥販子把錢賺了，而生產(chǎn)企業(yè)的價(jià)格體系就會(huì)被徹底打破。”顧榮說，應(yīng)用藥品追溯碼后，生產(chǎn)企業(yè)能全鏈條追溯藥品去向，維護(hù)正常市場(chǎng)秩序，還能幫助企業(yè)維護(hù)聲譽(yù)和品牌形象。
??? 我國(guó)零售藥店門店數(shù)量較多，但醫(yī)保基金有限。因此，一些不法企業(yè)打歪主意“串換、套刷”藥品，吸引顧客，導(dǎo)致正規(guī)企業(yè)無法與其競(jìng)爭(zhēng)。顧榮說，使用藥品追溯碼了解到醫(yī)保基金走向后，能打擊違規(guī)行為，幫助正規(guī)企業(yè)發(fā)展。此外，回流、串換等違規(guī)行為也將徹底暴露。相關(guān)企業(yè)必須牢固樹立合法意識(shí)，強(qiáng)化自律自警，并及時(shí)開展自查自糾。
??? 在懇談活動(dòng)結(jié)束后，數(shù)家國(guó)內(nèi)醫(yī)藥集團(tuán)紛紛發(fā)布倡議書，要求員工嚴(yán)格落實(shí)藥品追溯碼采集和應(yīng)用的相關(guān)要求，做到藥品追溯碼應(yīng)掃盡掃，確保藥品來源可查，去向可追。
??? 據(jù)了解，如果消費(fèi)者使用藥品追溯碼查詢發(fā)現(xiàn)該藥物存在多次刷取記錄，可立即向醫(yī)保部門舉報(bào)。若經(jīng)查實(shí)是欺詐騙保，醫(yī)保部門會(huì)給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。近日，國(guó)家醫(yī)保局召開首次醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督暨舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)大會(huì)，為舉報(bào)人頒發(fā)獎(jiǎng)金共計(jì)72.14萬元。
??? “國(guó)家醫(yī)保局對(duì)守護(hù)醫(yī)保基金安全的決心堅(jiān)定不移，支持醫(yī)藥企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的決心也是堅(jiān)定不移的。”顧榮說。