各縣、區人民政府，市政府有關部門，各有關單位：
??《蘭州市新型農村合作醫療市級統籌實施細則（修訂稿）》已經市政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。
第一章 總則
第一條 為進一步鞏固和完善我市新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，切實提高醫療保障水平，減輕農民醫療負擔，促進經濟發展和社會穩定，根據國家、省上有關規定，結合本市實際，制定本實施細則。
第二條 全市范圍內新農合的實施管理工作應當遵循《蘭州市人民政府關于印發蘭州市新型農村合作醫療市級統籌實施意見的通知》、《蘭州市人民政府辦公廳關于印發蘭州市新型農村合作醫療門診統籌實施方案的通知》和本實施細則。
第二章 參加對象
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第三條 參加新農合對象為戶籍在本市的所有農業人口，已參加城鎮職工醫療保險的農民不再參加新農合。因城中村改造等政策性原因而農轉非但目前仍生活在農村并享受村民待遇的農村人口，以及參加居民醫保有困難的居民或農民工，可自愿申請由所在村(社區)審核并報鄉鎮政府(街道辦事處)同意后，列入新農合統籌范圍。
第四條 堅持整戶參合的原則。參合對象應以家庭為單位在每年度規定時間范圍內繳納參合費用。未在規定時間內足額繳納參合費用的或在規定時間內未足額繳納參合費用的，均視為自愿不參加相應年度的新農合。
第五條 五保戶、低保戶、殘疾人、二女結扎戶、優撫對象等弱勢群體的個人參合資金，經核實后由民政部門解決。
第六條 長期在本市范圍內居住的外地人員，允許在現居住地自愿選擇參加新農合，但需本人戶籍所在地出具相關證明。
第七條 因婚嫁娶而在非出生地居住的參合對象一般在戶籍所在地參加新農合，也可向婚嫁地村民委員會(社區)申請參加新農合。
第八條 參加新農合人員應向新農合管理部門或經辦機構繳納新農合參合費。
第九條 符合參加條件并按規定繳納了參合費的人員，由經辦機構登記為參合人員。不符合條件的或者在規定期限內未繳納參合費用的，不得登記為參合人員。
第三章 資金籌集與分配
第十條籌資標準。2012年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年210元提高到每人每年250元。其中，中央財政每人補助156元，省級財政每人補助74元，市、縣區財政每人補助20元。2012年度農民個人繳費提高到每人每年50元。五保戶、低保戶、殘疾人、二女結扎戶、優撫對象等弱勢群體的個人參合資金經核實后由民政部門解決。
第十一條 基金分配。新農合基金劃分為住院統籌基金、門診統籌基金和風險基金三部分。風險基金應依照規定每年從籌集的合作醫療基金中提取已達到當年籌資總額8%的，不再繼續提取。新農合籌資總額扣除風險基金后，門診統籌基金的劃分應不低于30％。新農合統籌基金當年結余控制在15％以內，累計結余不超過當年統籌基金的25％。隨著門診和住院人次的增減，住院統籌基金和門診統籌基金可相互轉劃使用，但總基金不得透支。
第十二條 參合費管理收繳工作由各縣區政府負責組織實施，操作流程由各縣區新農合管理部門負責制定。各縣區要做好宣傳引導工作，確保財政補助和農民個人繳費提高后參合率繼續保持在95％以上。有條件的縣區應當結合當地實際，加大籌資力度，讓群眾更多受益。
第十三條 參合費用的收繳工作應于上一年12月15日前完成。縣區財政補助資金待農民個人參合費用到位后于當年3月1
日前到位;市財政則根據各縣區補助資金到位情況，在每年的第一季度末安排市級財政補助資金，以保證新農合年度運行周期與財政年度運行周期一致。要將財政補助資金納入同級財政年度預算，及時、足額撥付新農合專項經費、機構管理工作經費和人員工資等經費，以確保日常工作需要。嚴禁從新農合基金
中提取住院、門診補償費用外的任何費用，不得變相增加定點醫療機構和參合農民的負擔。
第十四條 參合費收繳實行收繳入庫日和整戶參合制度，以公歷年度為單位收繳，全年費用一次繳清，參合后當年不得退保。參合對象應在收繳入庫日前以家庭為單位足額繳納費用。凡未整戶參加新農合或未在收繳入庫日前足額繳納費用者，整戶不得享受當年新農合待遇。參合對象應如實提供參合登記相關信息，如提供虛假信息造成失誤的，由參合對象承擔相應責任。
第十五條 基金征繳部門應向參合對象開具由財政部門統一監制的收款票據。參合基金應按規定及時劃入指定的基金專用帳戶。
第四章 基金補償
第十六條 新農合基金只能用于參合農民醫療費用的補償。對于國家和省上有關政策規定的特殊補償項目，應先執行國家專項補助，剩余部分的醫療費用再按新農合報銷比例規定給予補償，但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫療總費用。納入免費治療的項目，不納入新農合基金補償范圍。對使用目錄外藥品的費用、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規定等造成的不合理費用，新農合基金均不予支付。
第十七條 住院醫藥費用的補償標準及辦法
（一） 全市鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心的起付線統一確定為100元(兒科、殘疾人為50元)，報銷比例統一為符合規定費用扣除起付線后，按85％的比例報銷，封頂線為3000元。
（二） 各縣區級醫院(含二級廠礦及民營醫院)的起付線統一確定為300元(兒科、殘疾人為150元)、中醫院為250元(兒科、殘疾人為100元);報銷比例統一確定為符合規定費用扣除起付線后，按75%的比例報銷(中醫院報銷比例為80%) ;封頂線為1.5萬元(特殊病種封頂線為2萬元)。
（三）市級醫院(含三級廠礦醫院)的起付線統一確定為800元(兒科、殘疾人為400元)、中醫院為600元(兒科、殘疾 人為300元)，報銷比例統一為符合規定費用扣除起付線后，按65％的比例報銷(中醫院報銷比例為70%)，封頂線為3萬元 (特殊病種封頂線為5萬元)。
（四）省級醫院的起付線統一確定為3000元(兒科、殘疾人為1500元)、中醫院為2000元(兒科、殘疾人為1000元)，報銷比例統一為符合規定費用扣除起付線后，按60%的比例報銷(中醫院報銷比例為65％)，封頂線為4萬元(特殊病種封頂線為6萬元)。
參合農民在參合年度內住院，不受住院次數和所住醫院的級別限制，但年度實際報銷費用累計金額最高為8萬元。
(五)參合農民在各級定點醫療機構使用中藥(包括中成藥、中藥飲片和經省衛生廳批準的院內制劑)、中醫診療項目部分，補償比例在
現行規定的基礎上再提高15個百分點。對《國家基本藥物目錄》(2009年版)中的中成藥、中藥飲片以及國家中醫藥管理局確定以治療為目的的基層實用中醫藥適宜技術推廣目錄(2008年版)和《蘭州市地產中草藥治療常見病多發病中藥材目錄》(蘭衛中發2011年版)，分別在門診和住院統籌基金中納入甲類報銷范圍。
(六)住院大病保只補償政策。農民在市級(含市級)以上定點醫療機構住院總費用超過1萬元，且實際住院補償比低于50%時，按照住院總費用50%的比例補償。
(七)意外傷害住院補償政策。對參合農民在生產生活中發生的意外傷害無第三方責任人的，納入新農合補償范圍。
(八)新生兒參合補償政策。當年出生的新生兒，隨其母親享受新農合待遇，次年按規定繳費。
(九)住院正常分娩補償政策。住院正常分娩的，先享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用鄉級定額補助200元，縣級(含縣級)以上定額補助400元。住院病理性分娩和產后并發癥發生的醫藥費用，在享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”的基礎上，剩余費用執行新農合住院補償規定。
（十）按照衛生部、人力資源和社會保障部、民政部、財政部、中國殘聯等五部門《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》(衛農衛發〔2010〕 80號)的要求，將9類殘疾人康復項目納入新農合支付的診療項目范圍。急救車輛運送
病員按規定標準收取的費用納入新農合住院費用報銷范圍，由病人承擔費用的60%，其余40%由新農合住院基金報銷。
(十一)因急診在外地住院，補償費用標準參照本市規定的同級定點醫療機構報銷標準執行;外出打工在外地住院者必須在國家公立醫療機構或當地新農合定點醫療機構，補償費用標準參照本市規定的同級定點醫療機構報銷標準執行，具體由繳納參合費所在縣區的新農合經辦機構辦理報銷。
(十二)實行重大疾病住院大額醫療費用補償。對兒童白血病、兒童先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結核、終末期腎病、先天性耳聾8種農村重大疾病，進行定額補償，且不計入患者當年新農合封頂線計算基數。8種農村重大疾病定點救治醫院與相應的新農合管理機構簽訂救治服務合同，必須按照醫藥費用定額標準，入院只收參合農民自付部分，出院時按新農合基金支付定額標準即時結算，現場直報，確保參合農民利益。具體實施按照《甘肅省農村重大疾病按病種付費實施方案》執行。
(十三)殘疾人員住院報銷比例在現行規定的基礎上再提高15個百分點(此類人員在縣鄉兩級醫療機構住院不再同時享受中藥、中醫診療項目部分補償比例在現行規定的基礎上再提高15個百分點的優惠政策)。
以上殘疾人指持有殘疾證的一二級殘疾人員。
第十八條 相關配套措施辦法
（一）關于藥品目錄和診療項目。全市縣區級以下(含二級)新農合定點醫療機構藥品和診療項目的使用按照《甘肅省新型農村合作醫療基本藥品目錄》(2011年版，以下簡稱《基本藥物目錄》)和《甘肅省新型農村合作醫療診療項目》(2011年版)執行，各級定點醫療機構具有合法批準手續的醫院制劑報市新農合經辦機構備案后方可納入《基本藥物目錄》。市級以上(含市級直報的二級機構)新農合定點醫療機構用藥目錄和診療項目按照《甘肅省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)和《甘肅省城鎮職工基本醫療保險和生育保險診療項目目錄》(2005年版)執行。
(二)關于高值醫用材料的使用。參合住院患者在定點醫療機構使用高值醫用材料時，材料費用在2萬元以內的，國產材料全部納入新農合報銷范圍按比例報銷，進口材料患者自付30%，其余70%按比例報銷;材料費用在2萬元(含2萬)以上的，國產材料患者自付20% ，80%按比例報銷，進口材料患者自付50%，其余50%按比例報銷。補償總費用不能超過相應機構單次住院封頂線。
(三)關于特殊檢查。單次住院采用同一種檢查手段，且單次檢查費用在100元以上的大型檢查，只做一次報銷(限定于檢查和治療);非病情診斷治療需要開展兩次或兩次以上同一項目的大型檢查則不予報銷。各定點醫療機構應嚴格進行控制檢查次數，履行告知義務，并征得患者或家屬簽字同意。新農合經辦機
構對定點醫療機構給參合患者開展的特殊檢查實行年度陽性率控，制，指標不低于75％。
(四)關于收費標準。醫療服務項目的相關收費標準嚴格按照《甘肅省新型農村合作醫療診療項目》(2011年版)、《甘肅省城鎮職工基本醫療保險和生育保險診療項目目錄》(2005年版)和《蘭州市醫療機構醫療服務價格》(2005年版)執行?！短m州市醫療機構醫療服務價格》(2005年版)中附件部分“蘭州市醫療機構醫療服務價格改革方案”第三條改革的基本原則中所述“各級醫療機構醫療服務價格實行政府指導價，上浮幅度不超過10%下浮不限?！痹谛罗r合報銷中“上浮幅度不超過10%”暫不予執行。
第十九條 規范門診特殊病種統籌補償。
（一）納入新農合門診補償范圍的門診特殊病種(28種)、
I類：尿毒癥透析治療，再生障礙性貧血，血友病，系統性紅痰狼瘡腎損害。
Ⅱ類:惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發腎功能不全。
Ⅲ類:高血壓病(Ⅱ級及以上)，心臟病并發心功能不全，腦出血及腦梗塞恢復期，風濕(類風濕)性關節炎，慢性活動性肝炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，失代償期肝硬化，飲食控制無效糖尿病，椎問盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，重癥肌無力，耐藥性結核病。
Ⅳ類：克山病，大骨節病，布魯氏菌病，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，神中毒，瘧疾。
（二）補償比例與額度。2012年門診特殊病種補償不設起付線，可補償費用的報銷比例為70%，Ⅰ類每人年度累計補償封頂線為20000元;Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為10000元;Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元;N類每人年度累計補償封頂線為1000元。
(三)門診特殊疾病的確定。因患第(一)項中規定的特殊病之一曾在二級以上醫院住院治療，現仍需繼續門診治療的參合患者，必須經縣區新農合經辦機構指定的門診慢性病診斷專家小組鑒定確認，并報市新農合經辦機構備案后，由縣區新農合經辦機構簽發新農合特殊慢性病門診病歷。
(四)報銷范圍:門診檢查費、治療費、藥品費
第二十條 全市門診統籌報銷辦法按照《蘭州市人民政府關于印發蘭州市新型農村合作醫療門診統籌實施方案的通知》執行。從2012年起，門診統籌基金按人均85元提取，其中40元為普通門診、45元為特殊病種，門診。擴大門診統籌實施范圍，將鄉鎮衛生院和符合定點條件的村衛生室全部納入定點。原則上門診統籌基金支付范圍僅限于鄉、村兩級醫療衛生機構。鄉、村級單次門診費用補償比例分別統一確定為85％、90％，每人當日累計門診處方費用分別控制在50元、20元以內，當日門診補償封頂額分別統一確定為45元、18元。參合農民每人年度普通
門診統籌補償封頂線為100元，可按戶人口數核定使用。在不增加群眾個人負擔的前提下，采用總額預算管理下的按人頭付費等方式，將基層醫療衛生機構使用的新農合報銷藥物目錄內藥品和收取的一般診療費按規定納入新農合門診統籌報銷范圍。
第五章 就醫管理
第二十一條 參合患者可以自主選擇統籌地區新型農村合作醫療定點醫療機構就診。因病情需要轉診的，定點醫療機構應當及時辦理轉診手續。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診手續的，應當及時告知參加地新農合醫療經辦機構，并在規定時限內補辦相關手續。
未經轉診在省級定點醫療機構或省外醫療機構就醫的補償比例相應降低10%;在非定點醫療機構就醫產生的費用由個人承擔。
第二十二條 參合對象在省內定點醫療機構就診時，須提供戶口本(身份證)、參合證、村委會證明(在市級以上定點醫療機構就診時還須出示相應的轉診手續)，并由定點醫療機構確認其參合資格。必要時定點醫療機構可要求參合人員提供其他相關證明。定點醫療機構對參合患者如實告知新農合相關政策及規定，發放相應的宣傳資料并提供優質服務。
第二十三條 定點醫療機構醫務人員在治療中涉及自費藥或不在報銷范圍內的特殊治療時，應事先征得參合患者或其親屬簽
名同意。
第二十四條 對定點醫療機構進行年度目標管理，并實施定期考核。
第二十五條 有以下情形之一者，產生的醫藥費新農合基金不予補助:
(一)未參加本轄區新農合的患者產生的醫藥費;
(二)未經新農合經辦機構同意，在非定點醫療機構診治產生的醫藥費;
(三)虛掛床位或冒名頂替住院產生的醫藥費;
(四)婦幼保健機構的醫療保健費，終止娃振手術的醫藥費，計劃生育手術及其并發癥的治療費，不孕不育癥的治療費用及輔助生育技術費等;
(五)非診斷所需產生的不合理檢查費用;
(六)新農合不予報銷的診療項目，市級以上(含市級直報的二級機構)新農合定點醫療機構參照《甘肅省城鎮職工基本醫療保險和生育保險診療項目目錄》(2005年版)，縣區級以下(含二級)新農合定點醫療機構參照〈甘肅省新型農村合作醫療診療項目〉(2011年版)執行。
第二十六條 定點醫療機構在結報時，應參照本辦法第二十五條所列項目進行嚴格審查，對不符合補償范圍的，新農合經辦機構不予支付。
第二十七條 參合對象有下列行為之一的，由新農合經辦機
構視情節輕重責令改正，并追回已報銷的醫藥費用，暫停全年的醫藥費補償待遇。構成犯罪的依法追究其刑事責任。
(一)偽造、編造、涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告，騙取新農合醫療資金者;
(二)與醫務人員串通騙取新農合醫療資金者;
(三)冒用、偽造、編造、出借新農合有關證件進行就醫記賬者;
(四)對定點醫療機構開出的藥品進行非法倒賣者;
(五)符合出院條件且已開具出院通知書仍不出院者;
(六)其他違法違規行為。
第二十八條 定點醫療機構違反本實施細則和其他有關規定，造成資金損失的，由新農合經辦機構協向醫療機構依法追回或追償已結算或報銷的醫藥費用。尚未結付的，新農合經辦機構不予支付。
第六章 補助管理
第二十九條 市級以下已開展直報的定點醫療機構應繼續完善相關制度，尚未開展直報的省級及民營、企業定點醫療機構，自2012年起逐步啟動直報工作。
第三十條 省內定點醫療機構住院費用的結算
(一)參合對象在縣級(含縣級〉以下定點醫療機構出院結帳后，屬于新農合基金支付的部分，由縣區新農合經辦機構與定
點醫療機構共同結算;在省內縣級以上定點醫療機構和民營、企業定點醫療機構出院結帳后，屬于新農合基金支付的部分，由市新農合經辦機構與定點醫療機構結算;個人承擔的醫藥費用，由定點醫療機構與參合對象直接結算。
(二)在每月5日前定點醫療機構將上月出院的所有參合對象的醫藥費用按要求匯總后，報送市或縣區經辦機構，辦理費用審核及撥付手續。
第三十一條 各定點醫療機構要將參合對象的醫藥費用及補償情況等信息及時、準確的錄入電腦，落實市級新農合信息平臺工作以便市、縣區新農合經辦機構網上審核、督查和結報。
第三十二條 市、縣區新農合經辦機構要對各定點醫療機構參合對象住院產生的醫藥費用定時進行審核分析，及時發現問題，及時處理解決。
第七章工作職責
第三十三條 各縣區政府及相關部門的職責
(一)各縣區政府是新農合的責任主體，主要負責建立健全領導機構和工作機制協調解決有關問題。
(二)財政部門負責會同相關部門制定新農合基金管理辦法，履行資金監管職責確保政府補助資金及時到位和新農合基金的安全運行。
(三)衛生部門是新農合的主管部門負責對新農合政策的
宣傳和發動，動員組織農民群眾積極參加新農合。
(四)民政部門負責農村醫療救助工作，制定相關政策，落實救助資金，資助農村五保戶、貧困戶人口參加合作醫療，并對農村貧困人口實施醫療救助。
(五)物價部門負責新農合藥品、診療項目價格和服務設施
收費標準的監督管理，合理控制價格水平。
(六)審計、監察部門負責新農合基金的審計監督工作。(七)殘聯負責農村殘疾人口身份的確認工作。
(八)食品藥品監管部門負責新農合定點醫療機構各類藥品的使用管理和監督，確保參合患者用藥安全。
第三十四條市新農合經辦機構職責
(一)負責制定全市新農合補償方案、定點醫療機構管理辦法。
(二)負責全市農民在縣級以上定點醫療機構住院報銷工作，辦理醫療費用補償結算手續。
(三)負責縣級以下定點醫療機構住院醫療費用的審核、結算。
(四)監督管理市級定點醫療機構、企業和民營定點醫療機構，協助管理縣區級定點醫療機構。
(五)負責全市新農合基金的賬目管理和會計核算，支付縣級以上定點醫療機構補償費用。
(六)負責考核評估全市新農合工作運行及目標任務完成情
況。
（七）定期分析通報各縣區新農合基金使用情況，及時統計、匯總、上報各種報表，通報工作信息。
（八）完成上級交辦的其他工作。
第三十五條 縣區新農合經辦機構職責
(一)負責本縣區參合對象在轄區內縣級及縣級以下定點醫療機構的報銷工作。
(二)負責門診統籌中普通門診和特殊慢性病門診的審核報銷及管理工作。
(三)負責轄區內新農合工作的宣傳發動等日常業務管理工作，協助財政部門做好基金征繳入庫及管理工作。
(四)制訂轄區內新農合工作管理制度、崗位職責;負責轄區內參合對象身份的確認，印制、審核、發放合作醫療證 (卡)。
(五)建立本縣區新農合基金收入和支出臺帳，負責轄區內縣、鄉、村級新農合定點醫療機構的審核報銷工作，并將報銷情況按規定時間和要求上報市新農合經辦機構。
(六)對轄區內定點醫療機構進行監督管理。
(七)定期公示轄區內參合農民新農合費用報銷及基金使用
情況。
(八)配合市新農合經辦機構處理信訪和投訴，查處各種違
規行為。
（九）負責統計匯總各定點醫療機構費用報銷情況，并按月上報各種報表，加強檔案管理通報工作信息。
（十）負責縣外醫療機構的轉診轉院審批;負責支付本縣區參合農民省外住院費用補償工作。負責外傷病人的調查審批工作。
（十一）完成市新農合經辦機構、縣區新農合管委會和上級業務部門交辦的其他工作。
第三十六條 鄉鎮新農合經辦機構職責
（一）負責本鄉鎮新農合政策宣傳和動員工作。
（二）負責本鄉鎮參合農民基本信息的收集、匯總、錄入和上報工作。
（三）負責將本鄉鎮定點醫療機構參合患者補償費用情況上報縣區新農合經辦機構審核工作。
（四）負責支付鄉鎮、村定點醫療機構新農合補償的醫療費用。
（五）負責對本鄉鎮定點醫療機構的監督管理和村級委員會出具相關證明的監督管理。
（六）負責本鄉鎮新農合參合基金的籌集，做好使用情況公示工作。
(七)負責收集本鄉鎮參合農民慢性病門診費用情況，定期
上報縣區新農合經辦機構審核。
(八)完成上級交辦的其他工作。
第八章 附則
第三十七條 本實施細則自公布之日起實行。
第三十八條 實施細則由市新型農村合作醫療管理局負責解釋并組織實施。