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市醫保局全面加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格精細化管理
發布時間:2025/04/01 信息來源:查看

??? 為進一步規范定點醫藥機構相關人員醫保服務行為,市醫保局制定實施《天津市定點醫藥機構相關人員醫保支付管理實施細則(試行)》,著力細化認定醫保支付資格管理對象責任,促進醫療保障基金合理使用,維護醫療保障基金安全,保障參保人合法權益。一是明確人群范圍。在將定點醫藥機構納入誠信管理的基礎上,進一步將具體造成醫保違法違規相關責任人員一并納入誠信管理。主要包括:定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員,以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員;定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務主要負責人以及其他責任人。二是實行分檔記分。對于相關責任人員在其職責范圍內,不履行或不正確履行自己的職責,對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用、主動作用、決定作用的不同,將其區分為一般責任者、重要責任者、主要責任者,分別實行記分管理。同時,按照不同違規行為分別記1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。三是嚴格記分處理。相關人員一個自然年度內記分達到6分,責成其所在的定點醫藥機構對其開展約談,并列為重點監管對象;記分達到9分及以上,暫停醫保支付資格1個月以上6個月以下;記分達到12分,終止其醫保支付資格,其中累計記滿12分的,終止之日起1年內不得再次登記備案;一次性記滿12分的,終止之日起3年內不得再次登記備案。四是建立修復機制。相關人員可通過積極參與國家、市、區統一組織的醫療保障政策制度宣傳活動、教育培訓、飛行檢查、專項檢查等活動進行修復,每有效參與一次,減免1分,最多不超過4分。修復記分后,涉及登記備案狀態調整的,可在之前記分處理決定的基礎上縮短暫停或終止時限1個月。一次記滿12分的,不予修復。通過實施記分管理,堅持合法合理、公開公正、誠實守信和規范有序,督促定點醫藥機構相關人員嚴格規范醫保服務行為,切實為參保人提供合理、必要的醫藥服務,安全、高效、合規使用醫保基金,加強源頭管理、源頭警示、源頭監管,有效避免違法違規行為的發生,共同維護好人民群眾的治病錢、救命錢。


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