??? 為深入開展醫保基金管理突出問題專項整治工作，加強違法違規線索收集，嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金行為，切實維護醫保基金安全，筑牢醫保基金安全防線。現面向社會公開征集醫保領域突出問題線索，有關事項公告如下：
一、線索征集內容
（一）嚴厲打擊欺詐騙保和違規使用醫保基金問題
1.定點醫療機構
一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保。
二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。
三是與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。
四是聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
五是雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。
六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
七是通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。
八是通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
九是將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。
十是重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。
十一是未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失的。
十二是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
2.定點零售藥店
一是通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
二是與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。
三是通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
四是斂聚參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
五是將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
六是組織本單位員工空刷套刷醫保卡騙保。
七是有組織前往其他單位、企業等，誘導員工非真實購藥騙保。
八是誘導或協助參保人購藥后進行倒賣回流騙保。
九是通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售。
十是誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。
十一是未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失的。
十二是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
3.職業騙保人
一是“黑中介”協助醫院拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保。
二是藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。
三是組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育津貼、生育醫療補助等。
四是組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。
五是協助非參保人騙取醫保待遇資格。
六是其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
（二）堅決整治醫保基金使用監督管理不力、損害群眾利益問題
醫保經辦機構
一是在辦理參保業務工作中，違規為尚在醫保待遇等待期的人員辦理醫保待遇。
二是在辦理困難群眾醫療救助、門診慢特病認定、醫療費用手工報銷、醫保關系轉移接續、異地就醫備案等業務工作中，不按規定條件、程序、時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。
三是在醫保定點資格準入認定工作中，不認真審核申報資料，將不符合醫保定點條件的納入定點范圍。
四是履行經辦機構審核檢查責任不到位，對智能監管系統提示的重大疑點問題審核核查不嚴，對參保人員手工報銷醫療費用審核不嚴，對應當由醫保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。
五是在醫保基金結算清算、資金撥付等工作中審核不嚴。
六是對協議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫保協議的定點醫藥機構，不依法依規處理。
七是醫保經辦機構業務、財務、安全和風險管理制度不健全，內控流程存在重大漏洞，導致醫保基金存在重大安全隱患問題。
八是無正當理由克扣、拖欠醫療機構醫保資金。
二、線索征集要求
（一）提供線索時應盡可能列明問題發生的時間、項目、內容等具體情況，并附相關證據資料，對于明確可查的線索，將依法依規核查處理。
（二）提供的線索應避免以下行為：重復舉報、已經辦結的舉報線索、法定途徑予以解決的、匿名舉報且無法提供證據材料的、被舉報人主體滅失的、舉報線索內容不具體、無具體被舉報人及違法事項或超過追訴期的。
（三）鼓勵實名舉報，對實名舉報人的信息將嚴格保密。對舉報人進行打擊報復的，將依法從嚴、從重處罰。對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責任。
三、舉報獎勵
歡迎廣大人民群眾依紀依法、實事求是檢舉反映涉嫌欺詐騙保違法違紀違規問題，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。根據《新疆維吾爾自治區醫療保障局新疆維吾爾自治區財政廳關于印發<新疆維吾爾自治區違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法>的通知》（新醫保發〔2023〕4號）文件精神，對于涉及違規使用醫保基金行為的,按查實違規使用醫保基金5%給予獎勵，最高獎勵金額不超過20萬元。
四、線索征集方式
（一）舉報電話：
自治區醫療保障局0991-8830766
伊犁州醫療保障局0999-8023138
塔城地區醫療保障局0901-6111799
阿勒泰地區醫療保障局0906-2102006
吐魯番市醫療保障局0995-7600021
哈密市醫療保障局0902-2300175
昌吉州醫療保障局0994-2288160
烏魯木齊市醫療保障局0991-4802271
克拉瑪依市醫療保障局0990-6259277
博州醫療保障局0909-2319832
巴州醫療保障局0996-2276790
阿克蘇地區醫療保障局0997-2530098
喀什地區醫療保障局0998-2666208
克州醫療保障局0908-4232029
和田地區醫療保障局0903-2021990
（二）郵箱：2751775686@qq.com
（三）地址：新疆維吾爾自治區醫療保障局和平南路137號
五、征集時間
即日起至2025年12月31日。