各盟市醫療保障局，滿洲里市、二連浩特市醫療保障局：
??? 為強化社會監督作用，切實維護醫保基金安全，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）和《國家醫療保障局關于加強醫療保障基金社會監督員管理工作的指導意見》（醫保發〔2024〕24號）等規定，現制定《內蒙古自治區醫療保障基金社會監督員管理辦法》。
??? 請各地認真貫徹執行，修訂本地社會監督員管理辦法，更新社會監督員庫，動員社會力量參與醫保基金監督工作。
內蒙古自治區醫療保障局
2025年2月24日
內蒙古自治區醫療保障基金社會監督員管理辦法
第一章 總 則
第一條??為強化社會監督作用，動員社會力量參與醫保基金監督工作，切實維護醫保基金安全，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）、《國家醫療保障局關于加強醫療保障基金社會監督員管理工作的指導意見》（醫保發〔2024〕24號）規定，制定本辦法。
第二條??本辦法中的醫療保障基金社會監督員（以下簡稱“社會監督員”），是指通過公開選聘、特邀聘任、個人自薦、單位推薦等方式確定的人大代表、政協委員、媒體代表、定點醫藥機構代表、有關領域專家學者、參保群眾及其他熱心醫療保障事業的社會各界人士。
第三條??醫療保障基金社會監督員的選任應當以鑄牢中華民族共同體意識為工作主線，遵循公開、平等、擇優的原則，統一選任標準和程序。
第四條??本辦法適用于全區各級醫療保障部門。醫療保障部門負責組織社會監督員的選聘、審核、管理等工作，邀請所聘的社會監督員參加監督檢查實踐，激發社會監督參與熱情。
第二章 聘用條件和方式
第五條??社會監督員的聘用條件
（一）中華人民共和國公民，擁護黨的路線、方針、政策，踐行社會主義核心價值觀；
（二）熱心醫療保障事業，堅守為民情懷，有較強的責任心；
（三）堅持原則、實事求是，誠實守信、公道正派，遵守職業道德和社會公德；
（四）遵守國家憲法和法律，未發生違紀違法等問題，沒有在社會上造成不良影響等方面問題；
（五）熟悉相關領域法律法規，具備專業技能，善于聯系群眾，能夠履行監督員職責；
（六）保守秘密、遵守紀律，未經允許不得公開或泄露參與監督活動獲悉的工作內容和信息。
第六條 ?社會監督員的聘用方式
（一）醫療保障部門在新聞媒體、官方網站等平臺向社會發布社會監督員招聘公告；
（二）向相關單位發出邀請派員擔任社會監督員的聯系函件;
（三）單位推薦或個人自薦方式提出擔任社會監督員的書面申請。
醫療保障部門根據本辦法第五條所列條件，結合報名人員的專業背景、工作經歷、年齡結構和健康狀況等情況擇優選聘（聘任）。
第三章 工作職責和紀律
第七條??社會監督員的工作職責
（一）宣傳醫保基金監管相關法律法規、政策文件和醫療保障知識；
（二）對定點醫藥機構及參保人員使用醫保基金情況進行監督，發現并及時反饋醫保基金使用違法違規行為線索；
（三）對醫療保障部門及其工作人員依法依規履職等情況進行監督，提出完善醫保政策、優化醫保管理、強化基金監管等建議；
（四）關注民聲輿情，反映社會各方對醫保基金監管工作的意見、建議，主動參與網絡和媒體互動，弘揚正能量。
第八條??社會監督員的監督范圍和內容
（一）涉及對定點醫療機構及其工作人員的監督
1. 虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
2. 冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；
3. 為參保人員提供虛假發票，將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
4. 為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；
5. 串換藥品、醫用耗材、診療項目、服務設施等騙取醫療保障基金支出的；
6. 違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的；
7. 超標準收費、重復收費、分解項目收費的；
8. 為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
9. 定點醫療機構及其工作人員的其他違法違規使用醫保基金行為。
（二）涉及對定點零售藥店及其工作人員的監督
1. 盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；
2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；
3. 為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
4. 為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；
5. 為參保人員利用享受醫療保障待遇的機會倒賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；
6. 定點零售藥店及其工作人員其他違法違規使用醫保基金行為。
（三）涉及對參保人員的監督
1. 偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
2. 將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；
3. 非法使用醫療保障身份憑證套取現金或藥品耗材，倒買倒賣非法牟利的；
4. 涉及參保人員的其他違法違規使用醫保基金行為。
（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的監督
1. 為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2. 違反規定支付醫療保障費用的；
3. 通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金的；
4. 在行政執法和協議管理過程中存在不正之風或違法亂紀行為的；
5. 其他違反醫保政策法規、欺詐騙保行為和政風行風建設問題。
（五）其他違法違規使用醫保基金行為。
第九條??社會監督員工作紀律
（一）應當在本辦法規定的職責范圍內開展監督活動，不得利用監督員身份從事與履行職責無關的活動，不得利用監督員身份為個人或親友謀取不正當利益；
（二）不得泄露監督工作中涉及的國家秘密、商業秘密、個人隱私，不得泄露監督活動的過程性信息、案件信息和未經確定的政策信息；
（三）不得接受監督對象贈予財物，或者向監督對象索取財物；
（四）與被監督對象之間存在利害關系，可能影響監督公正實施的，應當回避，不得利用社會監督員身份借機宣泄私憤、打擊報復；
（五）發現問題要及時與醫療保障部門聯系。
第四章 日常管理
第十條??組織管理
（一）醫療保障部門向擬聘用的社會監督員頒發聘書；
（二）社會監督員在監督中發現的問題以及意見、建議可采取電話、電子郵件、來函來訪等形式及時向醫療保障部門反映，醫療保障部門應當按職責分工及時辦理；
（三）醫療保障部門可以根據工作需要，按照社會監督員的專業、工作、經歷等特點，選取部分社會監督員參與醫療保障監督檢查工作。
第五章 續聘和解聘
第十一條??社會監督員的名額由醫療保障部門根據工作需要確定，每次聘用期限為兩年，期滿后可以續聘或另聘。
第十二條??社會監督員有下列情形之一的，終止聘用
（一）社會監督員在聘用期內違反本辦法第三章第九條內容之一的，醫療保障部門可取消其社會監督員的資格。對有違法行為的，移交相關部門進一步調查處理；
（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀處分，違反治安法律法規受到行政處罰，以及有其他嚴重不良信用記錄的；
（三）申請報名時個人信息與事實不符的；
（四）因個人的原因無法勝任社會監督員工作的；
（五）本人提出申請要求停止聘任的；
（六）其他原因需要停止聘任的。
第六章 附則
第十三條??社會監督員可根據情況選擇走訪、調研、暗訪等形式開展監督工作。
第十四條??社會監督員開展監督工作，醫療保障部門、定點醫藥機構應予以支持配合，不得干擾或阻止。
第十五條??定點醫藥機構發現社會監督員存在違反本辦法的情形，可以向醫療保障部門反映，由醫療保障部門調查核實后處理。
第十六條??本辦法由內蒙古自治區醫療保障局負責解釋。
第十七條??本辦法自公布之日起施行，《內蒙古自治區醫療保障基金監管社會義務監督員管理辦法》（內醫保辦發〔2020〕20號）同時廢止。