國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組簡報（第135期）
按：青海省堅持政府主導和市場機制相結合，充分發揮商業保險公司的專業優勢，積極開展大病醫療保險制度并不斷完善。大病保險制度實施以來，切實減輕了城鄉居民的醫療負擔，有效緩解了“因病致貧、因病返貧”的現象。?
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青海全面實施大病保險?切實減輕群眾看病負擔
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青海省委、省政府全面貫徹落實黨中央、國務院一系列重大決策部署，把推進綜合醫改試點作為打造健康青海、改善民生福祉的重要內容，秉持“小財政辦大民生”理念，把維護各族群眾健康權益放在重要位置。特別是立足于解決“一人得大病、全家陷困境”的實際，于2012年制定出臺了《青海省擴大城鄉居民大病醫療保險實施方案》并在全省范圍內實施。?
一、主要做法?
青海省2012年初著手研究大病醫療保險工作，在全面調研分析測算、底數清楚、醫保資金可承受、政策可持續、能夠辦得到、辦得好的情況下，2012年上半年制定出臺了《青海省城鄉居民重特大疾病醫療保障辦法》，從城鄉居民醫保資金中按人均30元標準設立了重特大疾病醫療保障資金，使21類重特大疾病患者住院費用實際報銷比例達到70%，低保對象大病醫療費用實際報銷比例達到90%以上。此后，根據2012年國家6部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》有關要求，在總結經驗的基礎上，結合省情實際，及時研究出臺了《青海省擴大城鄉居民大病醫療保險實施方案》及相關配套措施，對大病保險制度進行了及時評估和完善。2015年，國務院辦公廳出臺關于全面實施城鄉居民大病保險的意見，青海認真梳理，總結經驗，查找不足，進一步完善大病診療目錄和用藥范圍，政策得到不斷完善，群眾大病醫療保障水平進一步提升。?
目前，青海省建立了一整套比較系統的大病醫療保險制度，在制度設計上，堅持政府主導和市場機制相結合，充分發揮商業保險公司的專業優勢，在綜合考慮醫療費用水平、籌資能力以及城鄉居民人均可支配收入等因素的基礎上，制定了城鄉居民大病醫療保險政策，并一次性在全省范圍推開。一是籌資機制。按人均年50元標準統籌建立城鄉居民大病醫療保險基金，所需資金從城鄉居民醫保統籌基金或結余基金中支出，不額外增加參保參合群眾的經濟負擔。二是保障水平。保障對象是城鎮居民醫保、新農合參保參合人員，保險覆蓋所有大病，不以疾病病種區分。住院費用個人自付部分達到起付線5000元的全部納入大病醫療保險，報銷比例為80%，民政救助對象報銷比例90%以上。剛察縣藏族患者某某扎西2013年因白血病共花醫療費58.7萬余元，經基本醫保、大病保險報銷，患者受益43.4萬元，其中大病保險報銷33.4萬元，是目前青海省大病保險報銷最高的患者。西寧市的低保對象穆某某因尿毒癥多次就醫，住院醫療費49.2萬元，基本醫保報銷10萬元，大病保險報銷24.1萬元，民政救助7.2萬元，患者受益41.3萬元。化隆縣的低保對象韓某某因三叉神經瘤共花住院醫療費8.5萬元，基本醫保報銷5.5萬元，大病保險報銷1.8萬元，民政救助0.7萬元，患者其中受益8萬元，實際報銷比例達94%，切實減輕了貧困患者家庭經濟負擔。三是統籌層次。青海省在基金管理上實行了省級統籌，分級實施，提高了大病保險抗風險能力，同時建立了大病風險調節資金，用于調節地區間大病醫療保險資金平衡、結轉至下一年度支付大病醫療費用及以后年度的政策性虧損。四是承辦主體。將全省劃分為兩個區域，通過招標方式引入兩家商業保險機構承辦城鄉居民大病醫療保險工作，運用市場機制，鼓勵行業競爭，提高服務水平。五是基金支付。大病醫療保險基金的85%一次性劃轉，其余15%經考核后再予以結算。商業保險機構經辦費用約占總資金的4%左右，以政府購買服務的方式納入財政預算，經考核后支付。?
二、配套跟進?
一是完善配套措施。統一了城鎮職工醫保和城鄉居民醫保《藥品目錄》，研究制定了125種大病單病種限額標準、《城鄉居民大病醫療保險合規醫療費診療項目目錄（試行）》、《關于規范城鄉居民大病醫療保險報付流程的通知》、《關于調整城鄉居民大病醫療保險高值醫用耗材醫療費用報銷范圍的通知》等有關配套文件，進一步規范了大病保險報銷范圍和標準。建立了考核評估機制，制定出臺了《青海省城鄉居民大病醫療保險年度考核辦法（試行）》，強化日常抽查、月度檢查、年度檢查評估工作。?
二是實行“一站式”服務。中標的商業保險公司在省、州、縣分別建立了分支機構，設立了大病經辦大廳，各醫療機構開設大病服務窗口。統一開發信息系統，實現基本醫保、大病保險、醫療救助有效銜接，實行“一站式”結算。?
三是開展政策宣傳。編印了漢藏雙語《青海省城鄉居民大病醫療保險政策問答手冊》，加大宣傳力度，讓廣大城鄉居民、醫務人員系統了解大病醫療保險政策規定、就醫流程、報銷程序等，使大病醫療保險政策廣為人知。?
四是建立城鎮職工大病醫療保險制度。2013年5月，青海省制定出臺了《城鎮職工大病保險辦法（試行）》，人均籌資標準為60元，使城鎮職工大病患者實際報銷比例達到85%，在全省構筑了一張覆蓋城鄉居民和城鎮職工的大病醫療保障網。?
五是強化醫療救助制度建設。為進一步提高民政救助對象醫療保障水平，該省進一步健全完善醫療救助制度和重特大疾病醫療救助制度。一是醫療救助覆蓋范圍進一步擴大，除特困供養、最低生活保障等重點救助對象外，將支出型貧困救助家庭納入醫療救助范圍；二是救助水平進一步提高，重點救助對象，住院救助不設起付線，政策范圍內住院醫療費救助比例達到80%-100%，年救助限額從3萬元提高到5-6萬元；三是實施重點救助對象重大疾病門診救助，對因惡性腫瘤需放化療、慢性腎功能衰竭需腎透析等重大疾病，在門診治療發生的政策范圍內門診費用，經基本醫療保障報銷后，超出部分給予醫療救助。其中，特困供養對象按100%給予救助、其他救助對象按80%給予救助。?
三、實施成效?
經過三年多的實踐，全省已累計為16萬名大病患者支付大病醫療費用近6.5億元，大病醫療保險基金實現收支平衡，略有結余。實踐證明，青海省大病醫療保險制度實施效果明顯，切實減輕了城鄉居民的大病醫療負擔，有效緩解了“因病致貧、因病返貧”的現象，提高了群眾健康保障水平。?