??? 近年來，首都醫科大學附屬北京天壇醫院，始終堅持以人民健康為中心，以醫保基金安全為底線，以改革創新為動力，以數智賦能為抓手，全面構建科學規范、高效協同、智能監管的醫保基金院內管理體系，有力推動了醫保基金監管提質增效。
構建規范監管體系??夯實基金安全根基
??? 天壇醫院始終將醫保基金監管作為醫院管理的重要內容，構建了以制度為保障、以流程為支撐的科學監管體系。通過制定醫保基金監管工作制度和醫保支付人員管理制度，明確了醫保基金監管的職責分工、工作流程和考核標準，確保監管工作有章可循、有據可依。同時，醫院建立動態自查機制，通過定期數據分析和問題督導，及時發現并整改醫保基金使用中的風險點，確保醫保基金運行安全性和規范性。
打造專業監管隊伍??提升醫保管理能力
??? 醫保基金監管是一項專業性很強的工作。院領導高度重視醫保專管員隊伍建設，通過建立科學的考核機制，激勵專管員不斷提升業務能力和服務水平。同時，醫院將醫保專管員與物價管理員的管理協同起來，定期開展溝通反饋，形成醫保與物價管理的聯動機制，確保醫保基金使用與醫療服務價格的匹配性。通過定期培訓和經驗交流，醫院醫保專管員隊伍的專業素養和綜合能力顯著提升，為醫保基金的精細化管理提供了堅實保障。
數據賦能智慧醫保??推動基金精準監管
??? 天壇醫院積極構建醫保數據平臺，通過信息化手段提升醫保基金管理的效率和精準度。充分發揮數據分析功能，每月定期生成總額預付和DRG數據月報，對重點科室、重點項目進行深度監控分析，及時發現異常數據并采取針對性措施。同時，醫院對藥耗數據進行深度挖掘，優化資源配置，降低不合理支出，確保醫保基金的高效使用。在醫保事中監管方面，醫院致力于研發智能化監管功能，實現醫保費用實時監控和異常預警，有效防范醫保基金的不合理支出。醫院還通過數據平臺的深度應用，推動醫保基金監管從“經驗驅動”向“數據驅動”轉型，為醫保基金的科學管理和精準監管提供技術支撐。
加強醫保政策宣貫??營造監管良好氛圍
??? 醫保基金監管不僅是醫療機構的責任，也是全社會的共同使命。醫院通過多層次、多形式的政策宣貫活動，強化全院醫務人員的醫保政策意識。定期開展全院醫保政策培訓，并深入臨床科室進行針對性督導，確保醫保政策全面落地。醫院也非常注重患者教育，通過線上線下相結合的方式，廣泛宣傳醫保政策和就醫規范。利用微信公眾號、宣傳冊、購藥袋等多種載體，向患者普及醫保知識，引導患者合理就醫、規范報銷。通過政策宣貫與患者教育的雙輪驅動，營造“人人知醫保、人人守醫保”的良好氛圍。
堅持部門協同聯動??形成基金監管合力
??? 醫保基金監管是一項系統工程，需要多部門協同配合。醫院建立了以醫務、醫保、護理、物價、藥學、采購、醫工、運營等多部門參與的協同管理機制，通過管理MDT模式，打破部門壁壘，形成工作合力。醫院還充分發揮臨床專家庫的作用，協同梳理醫保知識庫和規則庫，將臨床實踐與醫保管理有機結合，形成“臨床+管理”的協同管理模式。通過多部門、多專業協同聯動，醫院醫保基金監管初步實現從“單兵作戰”到“集團作戰”的轉變，為醫保基金管理注入了新的活力。