國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛辦醫函〔2017〕537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
??為進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規范診療行為，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨床路徑管理工作，委托中華醫學會組織專家制（修）訂了23個專業202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發布，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
?國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫院適用版）
一、低血壓臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。
（二）診斷依據。
根據ESC2009年暈厥診治指南
1.臨床表現：低血壓引發腦供血不足的癥狀和體征，包括惡心、疲勞、頭暈、眩暈、衣領緊縮感、視覺模糊，最嚴重導致暈厥。患者是否有癥狀取決于血壓下降的程度和速度。
2.診斷：
直立性低血壓（Orthostatic hypotension，OH）是一種常見的心血管功能紊亂，合并或者不合并潛在的神經系統退行性變。直立性低血壓的診斷應該滿足從臥位或蹲位突然起立時血壓明顯下降，收縮壓 / 舒張壓持續下降超過 20/10 mmHg 等條件。
一般被分為原發性和繼發性，考慮病理生理過程，可分為原發神經源性和繼發性自主神經功能紊亂性：
（1）?原發性神經源性直立性低血壓?：見于原發性神經退行性病變例如單純性自主神經衰竭、多器官萎縮、帕金森疾病、自身免疫自主神經結病、特發性等。
（2）?繼發性神經功能紊亂性直立性低血壓：見于醫源性（藥物相關）、糖尿病神經病變、淀粉樣變、腎功能衰竭、酒精性神經病變、內分泌紊亂、副癌綜合征、腦血管病等。
OH 的診斷應該基于這樣的原則：直立、突然站立或者人體直立實驗過程中血壓持續顯著下降。人體直立實驗需在有經驗的醫師指導下進行。人體直立實驗通常在疑診 OH 的情況下進行，比如直立癥狀、難以解釋的暈厥或者跌倒。但是人群中很多 OH 患者并無癥狀。OH 的患病率和年齡強烈相關，70 歲以上患者可達 1/3。這個年齡段的患者我們建議常規行人體直立實驗。而 70 歲以下的患者應該在有強烈證據表明 OH 的情況下行人體直立實驗。最好是心血管專家和神經病學專家共同參與診治。仍不能確診是應請教其他領域比如內分泌方面的專家。
3.分級：對于有癥狀的患者，應該在心血管自主神經方面的專家指導下至少行人體直立實驗和動態血壓監測。OH 患者的治療應該根據患者癥狀嚴重程度和發作頻率來管理。我么可以利用一些工具來幫助我們對癥狀進行分級，具體見表 1。
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I級
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大多數無癥狀
偶有癥狀或者罕見事件（小于1件/年），比如暈厥前期、暈厥、難以解釋的跌倒主要由檢查診斷
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II級
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正常情況下癥狀零星出現（每月發生大于 1 次）
極端情況下出現不尋常癥狀
輕中度限制日常活動
暈厥可能是 OH 的首發癥狀，可發生于極端條件下
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III級
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正常狀態下經常出現癥狀，極端情況下能夠誘發重復癥狀
明顯限制日常活動；可能會出現暈厥；治療可減少發作頻率
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IV級
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日常持續發作，癥狀嚴重，暈厥頻率高
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（三）進入路徑標準。
第一診斷為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）。
（四）標準住院日7-14天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）?基本檢查：血常規、尿常規、便常規+潛血。
（2）?常規生化檢查：肝腎功、血脂、血糖、電解質、甲狀腺功能、凝血系列。
（3）?胸片、心電圖、心臟超聲。
（4）?24小時動態血壓監測。
2.根據患者病情進行的檢查項目
（1）?人體直立試驗；
（2）?頸動脈竇按摩；
（3）?神經內分泌評估：臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內皮素-1、血管加壓素、利鈉肽；
（4）?長程心電圖監測;
（5）?心臟交感神經節成像（PET）
（六）治療方案的選擇。
1.患者的宣教：患者理解直立過程中可能出現的問題是非常重要的，這樣可以避免潛在的暈厥和其他癥狀。直立過程需緩慢，必要時借助攙扶物。保證每天充足的液體攝入量。
2.?彈力襪或者腹部繃帶：患者癥狀（III-IV 級）顯著時，患者宣教和藥物治療已經對病情沒有什么改善，尤其當直立后收縮壓迅速降至 90 mmHg, 靜脈瘀滯現象顯著，這時候應用彈力襪或者腹部繃帶很有效。肢體和腹部加壓可改善 40% 患者的直立不耐受癥狀。建議下肢加壓 30-50 mmHg，腹部加壓 20-30 mmHg。退步加壓不如腹部加壓效果明顯，因為靜脈瘀滯情況腹部比下肢嚴重的多。
3. 藥物相關性低血壓，需調整長期服用藥物的劑量及類型。
4.藥物治療：
（1）屈昔多巴：能夠改善神經源性?OH ，對癥狀和站立位血壓均有影響（大約能增加 10 mmHg）。
（2）米多君：對輕到中度?OH 有效。該藥物可改善直立不耐受，且沒有用明顯副反應。
（3）氟氫可的松：可以增加α受體敏感性，可以和血管收縮劑聯用。
（4）吡啶斯的明：抗膽堿脂酶藥物，建議用于神經源性?OH，使用后血壓上升幅度小。
（七）出院標準。
癥狀緩解。
（八）變異及原因分析。
1.出現嚴重并發癥。
2.繼發性直立性低血壓。
二、低血壓臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為體位性低血壓（ICD-10：I95.101）、直立性低血壓（ICD-10：I95.102）
患者姓名?????????????性別????年齡????????門診號?????????住院號??????????
住院日期???????年??月??日???出院日期??????年??月???日??標準住院日??7-14?天
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時間
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住院第１天
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住院第２天
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住院第３天
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診
療
工
作
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監測血壓、心率、呼吸生命體征
心電監測
□?實驗室檢查
□?心臟評估
神經系統評估
上級醫師查房：病情分析，制訂下一步診療方案
完成病歷及上級醫師查房記錄
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監測血壓、心率、呼吸生命體征
心電監測
進一步心臟和自主神經功能評估
上級醫師查房：病情分析，制訂下一步診療方案
□?完成上級醫師查房記錄
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監測血壓、心率、呼吸生命體征
心電監測
□?進一步心臟和自主神經、內分泌功能評價
□?直立性低血壓相關疾病的排查
□?心臟病學專家、神經病學、內分泌病學、耳鼻喉科專家咨詢建議
□?改善直立性低血壓的藥物治療
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
體位性低血壓護理常規
一級護理
普食
□?持續心電、血壓和血氧飽和度監測
臨時醫囑：
□?根據病情：
□?血紅蛋白、電解質、血糖、肌酐、促甲狀腺激素
□?心電圖、遠程或24小時動態心電圖、心臟超聲、運動平板試驗、必要時冠狀動脈造影
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長期醫囑：
體位性低血壓護理常規
一級護理
普食
持續心電、血壓和血氧飽和度監測
臨時醫囑：
□?根據病情：
□?臥位/立位腎上腺素和去甲腎上腺素、腎素、內皮素-1、血管加壓素、利鈉肽；
□?人體直立試驗
□?心臟交感神經節成像（PET）
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長期醫囑：
體位性低血壓護理常規
一級護理
普食
□?持續心電、血壓和血氧飽和度監測
□?屈昔多巴或米君多巴
□?必要時可加用氟氫可的松
□?原發疾病的治療
臨時醫囑：
□?根據病情
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護理工作
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生活與心理護理
患者教育
□?指導患者配合檢查治療
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生活與心理護理
患者教育
□?指導患者配合檢查治療
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生活與心理護理
患者教育
□?指導患者配合檢查治療
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變異
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□無??□有，原因：
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□無??□有，原因：
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□無??□有，原因：
?
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護士
簽名
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醫師
簽名
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?
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時間
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住院第4-7天
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住院第7-14天
（出院日）
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診
療
工
作
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監測血壓、心率、呼吸生命體征
停止心電監測（根據病情）
□?進一步排查直立性低血壓相關疾病，明確病因
□?根據檢查結果請相關科室會診，必要時轉科進一步治療
直立性低血壓的藥物治療
原發疾病治療
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□?住院醫師查房，監測心率、血壓，并完成出院前病程記錄
□?書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁
□?向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間
□?如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案
?
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重
點
醫
囑
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長期醫囑：
體位性低血壓護理常規
一級護理
普食
□?停止持續心電、血壓和血氧飽和度監測（根據病情）
□?屈昔多巴或米君多巴
□?必要時可加用氟氫可的松
□?原發疾病的治療
臨時醫囑：
□?根據病情
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出院醫囑：
□ 注意事項
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
?
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護理工作
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生活與心理護理
患者教育
□?指導患者配合檢查治療
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□?幫助辦理出院手續
□?出院指導
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變異
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□無 ?□有，原因：
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□無 ?□有，原因：
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護士
簽名
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醫師
簽名
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