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達市人社發〔2016〕65號
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? 現將《達州市醫保定點醫療機構分級管理實施細則》印發你們，請認真貫徹執行。
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????????????????? 達州市人力資源和社會保障局???
????????????????????? 2016年10月21日?????????
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達州市醫保定點醫療機構分級管理實施細則
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??? 第一條?為進一步加強和規范醫保定點醫療機構管理，強化對醫療服務的監控，抑制醫療費用不合理增長，更好地保障參保人員的合法權益，根據《四川省人力資源和社會保障廳關于實行醫療保險定點醫療機構分級管理的實施意見》（川人社辦發〔2011〕309號）要求，結合我市實際，制定本實施細則。
?? ?第二條 ?定點醫療機構分級管理（以下簡稱分級管理），是人力資源社會保障部門依據國家、省和市相關政策規定以及醫保服務協議管理的要求，經考核評價，將定點單位分別確定為不同的等級，并實行分級管理的一項制度。等級包括AAA級、AA級、A級、無級別四類。
??? 人力資源社會保障部門可就等級評定工作征詢衛生、藥監、發改等相關部門意見，同時要積極探索建立由社會評估機構、參保人員代表和專家參與的考核評價制度。
???第四條 ?本辦法適用于納入我市醫保定點醫藥機構協議管理范圍、簽訂醫保服務協議并履行一年以上的一級及以上醫療機構，今后條件成熟時再逐步擴大到其他類型定點醫療機構。
定點醫療機構當年因違反醫保政策規定或醫保服務協議約定等受到中止醫保服務協議、暫停定點資格等處理的，不得參與等級評定。
?? ?第五條 ?定點醫療機構等級評定的內容主要是落實醫保政策規定以及醫保服務協議履行情況。
??? 等級評定采用評審專項考核評分與日常檢查審核記分相結合的評分辦法?？己嗽u分包括就醫管理、醫療服務質量管理、醫療費用結算管理、目錄管理、信息系統管理、醫療保險基礎管理和社會監督等7類共80項指標，總分1000分。具體項目、主要內容、分值、考核標準執行《達州市基本醫療保險定點醫療機構評價參考指標及評分標準》（以下簡稱“評分標準”）。
第七條 ?A級、AA級、AAA級的定點醫療機構各項指標綜合評價，應分別為同級同類醫療機構領先水平和按《評分標準》考核綜合評分達到規定的分值。
AAA級: 該醫療機構能創造性履行醫保服務協議，各項指標綜合評定在全省同級同類醫療機構中處于領先地位。連續兩次考核綜合評分均在900分以上且排名靠前。除此以外，還必須在嚴格執行醫保政策規定、認真履行醫保服務協議、建立完善自我約束機制、改革創新醫療費用結算方式等方面成效顯著。AAA級不得超過本市定點的一級及以上醫療機構總數的5%。
??? 第八條 ?等級評定工作按如下程序辦理：
（一）申報程序。定點醫療機構可自愿提出參加評級的申請，申報程序為：
AA級：連續兩次被評為A級的定點醫療機構，可自愿向所屬地縣（市、區）醫保經辦機構書面申請參加AA級評審，并提交上年度醫保服務協議執行情況自查報告、兩次按《評分標準》自查的得分表和連續兩次被評為A級的文件復印件。對本辦法實施前已定點三年以上并經年度考核合格的醫療機構直接申請參加AA級評定的，提交前三個年度的考核結果通報文件、醫保服務協議執行情況自查報告、按《評分標準》自查的得分表等資料。縣（市、區）醫保經辦機構初審后，將符合條件的定點醫療機構推薦到市醫保經辦機構。
AAA級：連續兩次被評為AA級的定點醫療機構，可自愿向市醫保經辦機構書面申請參加AAA級評審，并提交上年度醫保服務協議執行情況自查報告、兩次按《評分標準》自查的得分表和連續兩次被評為AA級的文件復印件。市醫保經辦機構初審后，將符合條件的定點醫療機構推薦到省級醫保經辦機構。
（二）評審程序。各級醫保經辦機構應組織管理部門、醫藥機構、行業協會的人員建立專家庫。根據評審工作需要，每次抽取不少于5人組成專家組到申請評級的定點醫療機構，按照《評分標準》組織現場評審或復核。獲得A級、AA級的定點醫療機構每年復核，獲得AAA級的定點醫療機構每2年復核。
A級、無級別評審或復核?？h（市、區）醫保經辦機構在定點醫療機構自查的基礎上，組織評審專家組按照《評分標準》進行評審或復核。根據綜合得分情況確定本地區的A級、無級別定點醫療機構。
AA級評審或復核。市醫保經辦機構在縣（市、區）推薦的基礎上，組織評審專家組按照AA級評分標準分別進行評審或復核。根據綜合得分情況確定本地區的AA級定點醫療機構。
（三）公示公布。A級和無級別定點醫療機構名單由縣（市、區）醫保經辦機構公示；AA級定點醫療機構名單由市醫保經辦機構公示。公示無異議的，予以公布；有異議的，組織一次復核后重新評定級別，形成最終評定結果后予以公布。
??? 縣（市、區）醫保經辦機構應將公布的A級定點醫療機構名單及時上報市醫保經辦機構備案，市醫保經辦機構應將公布的AA級定點醫療機構名單上報省醫保經辦機構備案。
??? 第九條 ?各級醫保經辦機構根據分級，對定點醫療機構實行分類管理。
（一）AAA級定點醫療機構：全額返還上年度醫保服務質量保證金；采取自我管理為主與檢查、抽查相結合的方式進行監督管理；適當提高總額預算控制資金分配標準；對療效確切、價格合理的新項目、新技術、院內制劑納入醫保報銷范圍時，給予優先審批。
（二）AA級定點醫療機構：全額返還上年度醫保服務質量保證金；采取自查和檢查相結合管理方式，醫保經辦機構至少每半年稽核一次；適當提高總額預算控制資金分配標準；對療效確切、價格合理的新項目、新技術、院內制劑納入醫保報銷范圍時，酌情審批。
（三）A級定點醫療機構：年終根據考核情況按不低于90%的比例返還上年度醫保服務質量保證金；醫保經辦機構至少每季稽核一次。
（四）對評定為無級別的定點醫療機構：考核評分在700-799分和600-699分的，分別返還上年度醫保服務質量保證金的80%和70%，600分以下的，不予返還質量保證金。無級別的定點醫療機構均作為重點檢查對象。
第十條 ?醫保經辦機構對獲得級別的定點醫療機構實行動態管理，跟蹤監督，建立分級管理退出機制。
(一)年度評定考核評分低于其評定等級標準的，降至評分所對應的等級;
(二)定點醫療機構被查實存在違規問題受到通報處理的，降低一個評定等級;受到暫停醫保服務協議處理的，降低至無級別;
(三)因違規被降低至無級別的，下一個評定周期內原則上仍按無級別進行管理;
(四)年度評定考核評分高于相應等級評定標準的，下一個評定周期內不上調評定等級。
??? 對被降低級別的定點醫療機構，兩年內不可恢復原級別；對被取消級別的定點醫療機構，兩年內不得參與等級評定。
??? 第十一條 定點醫療機構應積極支持配合醫療保險分級管理工作，不得藏匿、轉移、偽造分級管理評定考核所需相關資料。不配合或干擾分級管理工作的，扣減評定考核分數。
第十二條 本管理辦法自發文起施行，有效期兩年，相關法律依據變化或者有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。
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