福建醫(yī)改又有新動作，這一次瞄上了“醫(yī)保醫(yī)師”這一重要角色！
就在11月11日，一則《福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室關(guān)于做好全省統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)師代碼管理的通知》（閩醫(yī)保辦［2016］15號）正式下發(fā)。該《通知》提到，為加強對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，并促進醫(yī)保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有序規(guī)范開展，決定在福建全省實行醫(yī)保醫(yī)師代碼統(tǒng)一管理。
醫(yī)保醫(yī)師全部實行代碼制
《通知》指出，醫(yī)保醫(yī)師代碼信息包括：醫(yī)保醫(yī)師的個人基本信息、醫(yī)師資格證相關(guān)信息、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證相關(guān)信息、所在醫(yī)療機構(gòu)、科室、職務(wù)、職稱等內(nèi)容，詳見下圖。
《通知》指出，醫(yī)保醫(yī)師代碼管理適用于全省所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。定點醫(yī)療機構(gòu)在向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上傳醫(yī)療費用時應(yīng)一并上傳醫(yī)保醫(yī)師代碼信息。對于未納入統(tǒng)一代碼管理的醫(yī)師，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支持。
根據(jù)《通知》，醫(yī)保醫(yī)師代碼信息的申報采集實行省醫(yī)療保障基金管理中心統(tǒng)籌規(guī)劃，按照福建省屬醫(yī)療機構(gòu)、各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)逐層向下管理的方式開展，并由省醫(yī)療保障基金管理中心建立醫(yī)保醫(yī)師代碼庫存放相應(yīng)信息。
福建省醫(yī)療保障基金管理中心負責組織實施全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師代碼庫的建設(shè)和應(yīng)用工作，并負責收集福建省屬醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師代碼信息，同時指導(dǎo)各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好數(shù)據(jù)采集和系統(tǒng)應(yīng)用的工作。各設(shè)區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)除完成本地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師代碼數(shù)據(jù)采集、匯總、審核、錄入和上報工作之外，還要指導(dǎo)和協(xié)助定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)采集上報和醫(yī)保醫(yī)院數(shù)據(jù)接口程序改造。
定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)福建省統(tǒng)一要求，將在本機構(gòu)從業(yè)的、具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師（包括返聘、外聘、多點執(zhí)業(yè)等在崗醫(yī)師）的信息，上報至當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，納入定點的村衛(wèi)生所由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一組織申報。
《通知》還指出，各級應(yīng)做好信息維護，對于定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生人員變動或執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍發(fā)生變更的，應(yīng)及時上報，并同步至全省醫(yī)保醫(yī)師代碼庫。各設(shè)區(qū)市要在2016年12月31日前完成相關(guān)數(shù)據(jù)采集并上報至省醫(yī)療保障基金管理中心。
目標在于防治醫(yī)保基金濫用頑疾
福建省醫(yī)保辦下發(fā)上述15號《通知》，與近幾年來一些定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)使用醫(yī)保基金的現(xiàn)象密切相關(guān)。
眾所周知，定點醫(yī)保中發(fā)生的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)，以及違規(guī)占用醫(yī)保基金的行為，一直讓負責管理醫(yī)保基金的醫(yī)保部門頭疼不已。此前的10月28日，福建省醫(yī)保辦就下發(fā)了《關(guān)于進一步打擊騙取醫(yī)療保障基金和侵害患者權(quán)益行為的通知》（閩醫(yī)保辦［2016］8號）。彼時，福建省醫(yī)保辦正式掛牌剛剛滿月，就將其“第一把火”瞄向了騙保行為。
根據(jù)這份8號《通知》，福建省醫(yī)保辦將藥品供貨生產(chǎn)企業(yè)配送企業(yè)、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師均納入監(jiān)管范疇，環(huán)環(huán)相扣；一旦某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)騙保行為，必將遭到連帶查處，震懾力度空前。
8號《通知》還詳盡列出了5大主體及各種騙保行為。其中關(guān)于醫(yī)保醫(yī)師，“有下列行為的醫(yī)保醫(yī)師，列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)‘黑名單’：（1）違背醫(yī)學(xué)本質(zhì)，違反醫(yī)療規(guī)范，開‘大處方’、‘大檢查’、‘大化驗’；（2）收受藥商回扣；（3）與不法藥商勾結(jié)，利用醫(yī)療、醫(yī)藥的特殊性，欺騙患者至指定藥店購買回扣藥品；（4）惡意借用、套用他人醫(yī)師代碼開具處方。
以上兩份《通知》，前后發(fā)布間隔不過兩個星期，但指向明確，那就是向醫(yī)保基金濫用頑疾開刀。
一位醫(yī)療人士評論認為，對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師全部進行代碼制管理，可以將醫(yī)保基金的使用情況落實到具體的醫(yī)師身上，從醫(yī)療機構(gòu)的最小單元對醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)統(tǒng)一監(jiān)管。“借助醫(yī)保醫(yī)師代碼制的施行，福建省醫(yī)保辦可以全面了解管轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的流動狀況，有利于實現(xiàn)各個定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的動態(tài)監(jiān)管。但對于防治醫(yī)保基金濫用頑疾，這或許只是一個方向不錯的開始。”