人力資源社會保障部關于做好貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》有關工作的通知
人社部發〔2016〕6號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局）：
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號，以下簡稱《意見》)精神，做好整合城鄉居民基本醫療保險制度工作，現就有關事項通知如下：
一、充分認識推進城鄉居民醫保制度整合的重要意義
（一）整合城鄉居民基本醫療保險制度，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。各地要把思想認識統一到中央決策和《意見》精神上來，充分認識整合城鄉居民醫保制度的重大意義，著眼于健全全民醫保體系、建立更加公平更可持續的社會保障制度和推進深化醫藥衛生體制改革全局，統籌謀劃、精心組織、扎實推進。
（二）整合城鄉居民基本醫療保險制度，有利于解決城鄉醫保制度分割產生的待遇不均衡、政策不協調、管理效率低、基金共濟能力弱等突出問題；有利于實現協調、共享發展，增進人民福祉，使城鄉居民更加公平享有基本醫療保障權益；有利于增強醫保對醫療衛生服務的激勵和制約作用，提升基金保障效能，更好發揮醫保對醫改的基礎性作用；有利于統籌運用和發揮社會保障制度和政策，在醫保脫貧方面綜合施策，為消除因病致貧、因病返貧提供制度保障。
二、明確目標任務，做好統籌規劃
（三）要按照建立統一的城鄉基本醫療保險制度的要求，明確從政策入手，推進制度整合的任務。醫保制度整合要努力實現保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效、全民醫保體系持續健康發展的目標。同時，要立足當前，著眼長遠，做好與職工基本醫保和其他醫療保障制度、政策的銜接協調，為今后統一全民醫療保障制度體系奠定基礎。
（四）各地要按照《意見》明確的總體要求和基本原則，在認真總結和借鑒先行整合地區的成功經驗和做法的基礎上，及時科學制定總體規劃和實施方案。要將整合城鄉居民醫保制度作為建立統籌城鄉更加公平更可持續的社會保障制度的重要內容，列入當地“十三五”人力資源社會保障事業發展規劃。要在做好調查摸底、比對分析、研究論證和總結借鑒先行地區探索經驗基礎上，制定整合制度和推進工作的總體方案，明確任務分工、時間表和路線圖。尚未整合的省（區、市）要確保在2016年6月底前完成總體規劃和工作方案，統籌地區確保2016年底前出臺具體實施方案，并同步做好參保登記、預算安排、費用征繳等實施準備工作，力爭2017年啟動實施。已經實施城鄉居民醫保統籌的地區，也要按照《意見》精神，進一步完善政策和管理措施。
三、準確把握政策要點，因地制宜制定整合方案
（五）要嚴格按照“六統一”要求，制定城鄉居民基本醫療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進公平的原則，合理確定籌資水平、保障標準、支付范圍、就醫平臺，既能使城鄉居民享受到改革的成果，又能夠實現基金平衡、制度可持續發展。整合現行城鄉居民基本醫保制度，既要實現制度統一，又要針對存在的問題進行制度政策和管理機制的完善和探索。同時要注意妥善處理改革中遇到的特殊問題，做好政策銜接。
（六）完善管理機制，有效發揮好醫保基礎性作用，推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動。要完善支付方式，在全面實行和完善醫保付費總額控制的基礎上推進按病種、按人頭等復合付費方式，建立健全談判協商機制和風險分擔機制，促進供方主動控制醫療服務成本。要完善就醫管理，引導參保人員合理利用醫療服務，促進分級醫療體系和雙向轉診制度的建立。要加強醫療服務監控，全面推進實時審核和智能監控，促進醫療機構推進規范化診療，控制不合理醫療費用，嚴厲打擊欺詐行為。
（七）要探索理順管理體制，優先整合經辦資源，著力提高管理服務效能。要注重總結借鑒先行整合地方的經驗做法，統籌推進制度、管理和經辦整合，制定規范的移交程序，做好有關機構職能、編制、人員、基金、信息、資產等移交。妥善處理好體制、制度并軌期間的問題，縮短整合時間，針對整合過程中可能出現的問題制定應急處置預案，確保管理和經辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，城鄉居民參保繳費和就醫報銷不受影響。
（八）要嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確保基金安全完整。要按照有關規定加強對制度整合工作和基金安全的審計和監督。完善內部、外部控制制度，實施組織機構、業務運行、基金財務和信息系統控制，加強基金管理。定期向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金收支和待遇享受情況，主動接受社會監督。社會保險工作人員要嚴格遵守國家有關法律法規，遵守《社會保險工作人員紀律規定》，廉潔自律，做好本職工作。
（九）著力構建統一規范、便民快捷的全民醫保管理經辦服務體系。要按照全民醫保管理的新要求，充分利用社會保險現有經辦服務資源，優化管理服務流程，創新醫保管理方式，促進各項醫療保障制度的銜接，方便群眾參保登記、繳費、就醫結算、享受各項社會保險待遇和保險關系跨地區轉移銜接，提升管理服務效能。
（十）推動信息系統整合，加強業務協同，提供便捷服務。按照標準統一、資源共享、服務延伸的要求，結合省集中系統建設，基于持卡人員基礎信息庫實現人員基礎信息統一管理，升級改造社會保險信息系統，實現與城鄉居民養老保險的數據共享，有條件的地區實現與城鄉居民養老保險系統、現有醫保結算功能的整合，支持業務統一經辦、數據統一管理。推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用。建立統一的全民參保人員、藥品、診療項目、服務設施范圍目錄數據庫。通過業務專網實現信息系統與所有經辦機構、定點醫藥機構對接，統籌推進各級勞動保障平臺信息網絡建設。推廣“互聯網+醫保”益民服務。
四、加強組織領導，確保平穩有序推進
（十一）各地人力資源社會保障部門要認真按照《意見》要求和中央部署，在當地黨委、政府的領導支持下，將整合工作列入全面深化改革的重點任務，切實履行職責，加強部門協調，勇于擔當，主動作為，確保整合工作平穩有序進行，如期完成建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的任務。各省要加強對統籌地區的分類指導，推動未開展制度整合的地區抓緊提出整合城鄉居民醫保工作的具體實施方案，鼓勵有條件的地區整體突破，實現制度整合一步到位；指導已實現制度整合的地區進一步完善政策，提升管理服務效能。
（十二）要科學制定工作推進方案，做好整合工作的社會穩定風險評估，制定考核評估辦法，從優化制度政策、提升管理服務水平、提高服務效能等方面對制度整合成效進行總結評估，對推進整合工作中出現的問題及時糾正調整。建立部省制度整合工作溝通協調機制，及時妥善處理整合工作中出現的問題，各地在推進整合的過程中遇重要情況和重大問題要及時報告人力資源社會保障部。同時，建立工作調度和定期通報制度，加強督促檢查，推動整合工作順利開展。
（十三）要堅持正確的輿論導向，廣泛開展政策宣傳，發揮典型示范引導作用，妥善回應群眾關切，合理引導社會輿論，積極化解可能出現的矛盾，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。
人力資源社會保障部
2016年1月13日