各轄市（區）衛計局，各級各類醫療機構：
??? 為進一步規范醫療質量控制組織（以下簡稱“質控組織”）管理，促進質控組織建設和發展，充分發揮質控組織在醫療質量管理中的作用，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，根據《衛生部關于印發＜醫療質量控制中心管理辦法（試行）＞的通知》（衛醫政發〔2009〕51號）和原省衛生廳《關于印發＜江蘇省醫療質量控制中心管理規定＞及相關考核標準的通知》（蘇衛醫〔2010〕49號）精神，結合我市醫療質量控制工作實際，市衛生計生委制定了《常州市醫療質量控制組織管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。
原市衛生局《常州市醫療質量控制中心管理規定（試行）》（常衛醫〔2011〕235號）自本通知下發之日起廢止。
常州市衛生和計劃生育委員會
2018年7月30日
（信息公開形式：主動公開）
常州市醫療質量控制組織管理辦法
第一條??為加強全市醫療質量管理，規范醫療質量控制（以下簡稱“質控”）組織的管理，促進質控組織建設和發展，充分發揮質控組織在醫療質量管理中的作用，根據原衛生部《醫療機構管理條例實施細則》、原省衛生廳《江蘇省醫療質量控制中心管理規定》、原市衛生局《常州市醫療質量控制中心管理規定（試行）》制訂本辦法。
第二條??本辦法所稱質控組織，是指受同級衛生計生行政部門委托、對所轄區域內醫療機構的相關專業進行醫療質量管理與控制的組織。該組織不具有獨立法人資格。
第三條??各級衛生計生行政部門可以通過組織申報或直接委托的方式確認質控組織。經衛生計生行政部門確認的醫療機構或行業協會（學會）為質控組織掛靠單位。
第四條??質控組織的名稱由行政區劃名稱、識別名稱和通用名稱依次組成。其中行政區劃名稱與確認該質控組織的衛生計生行政部門所在的行政區劃名稱一致；識別名稱與該質控組織所從事的專業一致；通用名稱包括質控中心、質控小組，其中市衛生計生委確認的質控組織使用質控中心作為通用名稱，轄市（區）衛計局確認的質控組織使用質控小組作為通用名稱。
第五條??市衛生計生委確認的質控組織為市級質控組織，受市衛生計生委領導，接受省級相應專業質控組織的業務指導。各轄市（區）衛計局確認的質控組織為轄市（區）質控組織，受同級衛計局領導，接受市級相應專業質控組織的業務指導。
第六條??市衛生計生委負責制定質控組織管理辦法，負責市級質控組織規劃、設置、考核和管理工作，負責指導全市醫療質量管理與控制工作。
各轄市（區）應當成立相應質控組織，除完成本轄區相應質控工作外，還需完成上級主管部門或市級質控組織下達的質控任務。
第七條??市衛生計生委可委托市級質控組織制定相應專業的質控程序和標準。質控標準由市衛生計生委頒布后在全市范圍內執行。
已有國家級、省級質控標準或行業標準的專業，按照國家級、省級質控標準或行業標準執行，市衛生計生委不再另行制定頒布。
第八條??符合下列條件的醫療機構可以向市衛生計生委申請承擔市級質控工作：
（一）三級醫院；
（二）省、市級重點學科或臨床重點專科，學科帶頭人在全省或本市有較高學術地位和威望；
（三）有較好的管理基礎和質控的實踐經驗；
（四）掛靠單位具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和適量的專(兼)職人員，有條件承擔市衛生計生委交辦的醫療質量控制與管理工作任務。
第九條??醫療機構申請成為市級質控組織，由市衛生計生委進行材料審核，必要時進行現場審核，最終確認公布。
第十條??市級質控組織的主要職責：
（一）根據國家、省衛生計生行政部門頒布的醫政管理規范和醫療質量標準，經授權制定本專業的醫療質量評價指標、構建相應的質量管理架構；
（二）根據全市本專業質量管理現狀和質控要求制定本專業質控規劃與實施計劃；按質控工作規劃，組建本市相應專業質控網絡，指導各轄市（區）質控組織開展工作；
（三）擬定相關專業的質控方法和程序；
（四）組織實施本專業全市質控工作，重點負責二級及以上醫院的質控工作；
（五）建立相關專業的信息資料數據庫。對質控對象的質控信息定期收集、匯總、分析、評價與反饋；
（六）對相關專業質控對象糾正偏離的情況實施監控與指導；
（七）向市衛生計生委定期報告相關專業醫療質量狀況，提出改進意見；
（八）從事質控研究與學術交流，參與市內外醫療質量管理活動和承擔與質控有關的教學或培訓；
（九）與省級相應專業質控中心做好銜接工作，接受業務指導；
（十）完成市衛生計生委交辦的其他醫療質量管理或決策咨詢等工作。
第十一條??各級質控組織定期對質控對象進行質量考核，科學、客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。質控報告應當在質量考核結束后十個工作日內以書面形式送達醫療機構和相應衛生計生行政部門，存在質量安全隱患的應當于第一時間報告同級衛生計生行政部門。
第十二條??各級質控組織出具的質控報告，是衛生計生行政部門評判醫療機構執行國家有關法律法規規章和標準情況、醫療機構內部執行各項規章制度和各級各類人員崗位責任制落實情況、服務質量和服務水平高低的依據，可以作為醫療機構評價評審的參考資料、醫療機構的校驗依據，也可以作為本轄區輔助檢查結果互認的依據。
第十三條??市級質控組織設主任1人，副主任1～2人，秘書1人，其他成員7～10人，以兼職為主。質控組織人員實行聘任制，人員包括醫院管理和臨床醫學專家，由質控組織從掛靠單位和有關二級以上醫院相關專業人員中聘任，原則上應從市級及以上學（協）會、分會的委員以上人員中產生，并覆蓋各轄市（區）。
第十四條??質控組織實行主任負責制。質控組織主任一般應由掛靠單位相應的專業學科帶頭人擔任，經同級衛生計生行政部門確認后聘任。其成員由質控組織主任提名、成員所在單位同意后，報同級衛生計生行政部門批準并備案后聘任。
第十五條??質控組織主任每屆任期4年，連任不超過三屆。
第十六條??各級衛生計生行政部門負責對同級質控組織及其成員實行動態管理，定期開展工作考核，對考核結果不合格的，應視情況分別對質控組織作出限期整改、停止其質控資格、重新選定等處理。對質控成績突出的質控組織，可以給予表彰和獎勵，并優先續聘。
第十七條??市級質控組織專項工作經費按多渠道籌資原則，由質控中心掛靠單位、質控對象所在單位共同籌集。各質控中心的財務統一納入常州市醫院協會進行管理。
第十八條??各級質控組織在開展質控業務范圍的工作時，不得以任何名義收取費用；受醫療機構邀請開展業務指導、專業培訓等質控業務范圍外的工作時，可以按照有關規定收取勞務費。
第十九條??本辦法由常州市衛生計生委負責解釋。
第二十條??本辦法自下發之日起施行，原市衛生局制定的《常州市醫療質量控制中心管理規定（試行）》同時作廢。