各市（州）衛生局、各省級新農合定點醫療機構、省新農合管理中心、各有關單位
??? 為認真貫徹落實國務院深化醫藥衛生體制改革精神，進一步鞏固擴大醫改成果，促進新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）從廣覆蓋向提高服務質量轉變，不斷完善新農合支付制度，依據衛生部、國家發改委、財政部《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》（衛農衛發〔2012〕28號）精神，結合全省衛生工作實際，特制定本《甘肅省新型農村合作醫療支付方式改革實施方案》，現印發你們，請結合實際，認真貫徹執行。
甘肅省衛生廳
2012年12月27日
甘肅省新型農村合作醫療支付方式改革實施方案（試行）
??? 為認真貫徹落實國務院深化醫藥衛生體制改革精神，進一步鞏固擴大醫改成果，促進新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）從廣覆蓋向提高服務質量轉變，不斷完善新農合支付制度，依據衛生部、國家發改委、財政部《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》（衛農衛發〔2012〕28號）精神，結合全省衛生工作實際，特制定本實施方案。
??? 一、改革目標
??? 通過推行支付方式改革，將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，最終實現鞏固完善新農合制度，提高新農合基金使用效益，規范醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲，促進病人合理分流的目標。
??? 各地要認真做好組織實施工作，2015年要在全省實現支付方式改革全面覆蓋、病人合理分流的目標。使門診病人在縣級醫療機構就醫比例控制在10%左右，鄉級醫療機構40%左右，村級醫療機構50%左右；住院病人縣外就醫比例控制在10%左右，縣內就醫比例90%左右（縣級50%左右，鄉級40%左右）。
??? 二、改革內容
?? （一）門診統籌支付方式改革
??? 1.門診統籌總額預付制度。門診總額預付是指將新農合統籌基金一定比例（原則上要達到基金總額30%）用于購買定點醫療機構提供的一般性疾病門診服務的一種付費方式。各新農合經辦機構應與定點醫療機構在科學測算的基礎上，協商確定各定點醫療機構年度門診費用預算總額。總額預付實行“總額包干、限額預付、超支不補”的原則。各新農合經辦機構應向定點醫療機構預撥門診統籌資金，預付比例應控制在預算總額的50%，按月預付，次月結算，年底決算。
??? 2.按人頭付費制度。按人頭付費是在“總額預付”的基礎上，經過合理測算，確定人均定額標準，由新農合經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議，實行“按人頭付費”結算的管理辦法。
??? 3.門診特殊病補償制度。門診特殊病補償制度是對門診特殊病實行按比例補償、年度累計封頂的支付方式。
??? ①納入新農合門診特殊病補償范圍的疾病（共四類32種）
??? Ⅰ類（4種）：尿毒癥透析治療，再生障礙性貧血，血友病，系統性紅斑狼瘡腎損害；
??? Ⅱ類（8種）：惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，心臟病并發心功能不全，強直性脊柱炎，重癥肌無力；
??? Ⅲ類（11種）：高血壓病（Ⅱ級及以上），腦出血及腦梗塞恢復期，風濕（類風濕）性關節炎，慢性活動性肝炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，飲食控制無效糖尿病，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結核病，癲癇，甲亢；
??? Ⅳ類（9種）：克山病，大骨節病，布魯氏菌病，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。
??? ②確診
??? 門診特殊病由二級及以上新農合定點醫療機構確診。
??? ③補償比例與額度
??? 門診特殊病補償不設起付線，可補償費用的報銷比例為70%，Ⅰ類尿毒癥透析治療患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元；Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1000元。各統籌地區要制定具體的實施辦法，規范開展門診特殊病統籌補償，并隨著新農合籌資標準的逐年提高，不斷增加門診特殊病種補償范圍，擴大參合農民受益面。
?? （二）住院費用支付方式改革
??? 1.住院費用總額預付制度。住院費用總額預付是指根據統籌區域內歷年基金結余和當年籌資情況，各定點醫療機構近3年住院醫療費用平均水平，醫療費用和當年統籌基金增長幅度，結合各定點醫療機構服務能力、歷年新農合基金使用情況等指標綜合考慮，合理確定當年各定點醫療機構住院費用總額的一種費用支付方式。預付總額應根據實際情況適時調整，實行“總額包干、限額預付、超支限補”的原則。各新農合經辦機構應預留住院統籌基金總額10-20%后，向定點醫療機構預撥住院統籌資金，按月預付，次月結算，年底決算。
??? 2.按病種付費制度
?? （1）單病種定額付費制度。單病種定額付費是指在確保醫療質量和醫療安全的前提下，按照合理規范的臨床路徑（參照衛生部臨床路徑管理匯編），對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行定額付費的管理模式。按病種收付費，原則上費用超出部分由醫療機構承擔，結余部分留作定點醫療機構作為單病種定額付費平衡備用金（中西醫治療費用同標準）。具體實施方案見附件1。
?? （2）重大疾病限額付費制度。重大疾病限額付費制度是指在確保醫療質量和醫療安全的前提下，對患有重大疾病的參合患者從確診入院、檢查治療到治愈出院實行最高費用限制，超出限額的費用由定點醫療機構承擔的一種付費方式。各地要按照省衛生廳、省民政廳聯合下發的甘肅省農村重特大疾病新型農村合作醫療保障實施方案（試行）》（甘衛農衛發〔2012〕365號，以下簡稱《365號文件》）要求，做好重大疾病保障工作。
??? 3.按床日付費制度。按床日付費是指對疾病進行分類和分段，并在嚴格測算基礎上，制定各級（類）定點醫療機構、各類疾病和各時間段的每床日費用標準；病人出院時按照實際發生費用和規定補償標準與定點醫療機構結算，新農合經辦機構根據各類疾病各時間段的支付標準、實際住院天數和規定補償比例與各級定點醫療機構進行結算的一種付費制度。具體實施方案見附件2。
??? 4.探索疾病診斷相關組等付費方式改革。鼓勵有條件的縣（市、區）和定點醫療機構，嘗試開展參照疾病診斷相關組、按績效付費等付費方式改革試點，積極探索完善現行按病種付費模式，控制醫療機構在診療過程中規避按病種付費的行為。
??? 5.?積極推行“先治病、后付費”的支付管理模式。各級定點醫療機構要逐步改革住院押金制度，積極推行“先治病、后付費”模式。參合患者入院時，只需將新農合醫療證（一卡通）原件以及本人身份證（戶口簿）復印件交由定點醫療機構保管，定點醫療機構查驗患者身份信息正確無誤后，即可與患者簽署住院費用結算協議。患者入院時免交押金，出院時只支付個人應承擔的費用。定點醫療機構要嚴格執行住院費用“一日清單”制度。
??? 三、做好2013年新農合統籌補償工作
?? （一）規范統籌補償模式
??? 繼續堅持以大病統籌為主的原則，除風險基金外，按適當的比例分別設門診統籌基金（含普通門診和特殊病種門診補償基金）和住院統籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種定額付費、重特大疾病補償基金），分別對門診和住院費用進行補償，采取住院統籌和門診統籌相結合的補償模式。全面終止家庭賬戶和各種變相的家庭賬戶形式的補償模式，規范開展門診統籌。
?? （二）嚴格基金補償范圍
??? 新農合基金只能用于參合農民醫療費用的補償。對于國家和省上有關政策規定的專項補償項目，應先執行專項補償，剩余部分的醫療費用再按新農合報銷比例規定給予補償,?但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫療總費用。納入免費治療的項目，不納入新農合基金補償范圍。各地必須嚴格執行甘肅省《新農合基本用藥目錄》及《新農合診療項目》，嚴格報銷審核。對使用目錄外藥品的費用、診療費用和超標準收費、分解收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規定等而造成的不合理費用，新農合基金均不予支付。
?? （三）規范基金補償管理
??? 1.籌資標準。2013年新型農村合作醫療基金籌資標準原則上不低于340元，其中中央、省、市、縣財政承擔額度不低于280元，個人承擔60元。
??? 2.籌資方式。堅持政府主導、農民自愿參合的原則，以農村戶籍為依據，以戶為單位繳納參合資金，參合人數應不少于農村戶籍人數。五保戶、一二類低保戶等群體的個人參合資金，經核實后由民政部門代繳。
??? 3.基金分配。新農合基金劃分為住院統籌基金、門診統籌基金和風險基金三部分。風險基金應依照規定每年從籌集的合作醫療基金中提取，風險基金結余總額已達到當年籌資總額10％的，不再繼續提取。新農合籌資總額扣除風險基金后，門診統籌基金的劃分原則上應不低于30％。新農合統籌基金當年結余控制在15%以內，累計結余應不超過當年統籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統籌基金和門診統籌基金可相互轉劃使用，但總基金不得透支。
?? （四）調整統籌補償方案
??? 1.住院補償政策
?? （1）住院起付線。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院補償起付線分別為3000元、1000元、500元和150元。
?? （2）住院實際補償比例。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院補償比例分別為55%、60%、70%和80%。
?? （3）住院封頂線。省、市、縣、鄉四級醫療機構單次住院封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。年內多次住院的參合農民年度內累計補償金額統一提高到80000元。
?? （4）住院大病保底補償政策。參合農民按規定辦理轉院手續，在市級（含市級）以上定點醫療機構住院總費用超過1萬元，且實際住院補償比低于50%時，按照住院總費用50%的比例補償，未按規定辦理轉院手續的按40%的比例補償。《365號文件》規定的23種大病范圍以外的農村重大疾病患者，年累計門診、住院費用如超過15萬元，各地可根據新農合資金結余情況，在現行新農合補償政策基礎上對超出部分再給予20-40%的二次補償。
?? （5）二次住院起付線降低政策。參合人員年底內在同級別醫療機構二次住院的，第二次住院的起付線降為該級別醫療機構起付線的50%。
?? （6）新生兒參合補償政策。當年出生的新生兒，隨其母親享受新農合待遇，次年按規定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。
?? （7）住院正常分娩補償政策。住院正常分娩的，應先行享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級及縣以上定額補助650元，鄉級定額補助300元。住院病理性分娩和產后并發癥發生的醫藥費用，在享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”的基礎上，剩余費用執行新農合住院補償規定。
?? （8）規范跨年度住院補償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續參合的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的，只計算新參合年度發生的住院醫療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。
??? 2.規范開展普通門診統籌補償。普通門診統籌堅持以收定支、收支平衡、保障適度的原則。普通門診統籌就診范圍主要在鄉鎮衛生院和符合條件的村衛生所，城區可確定社區衛生服務中心為普通門診定點醫療機構，引導病人就近就醫。普通門診統籌應實行現場補償，按比例直補，定期核算，取消家庭賬戶補償模式。現存家庭賬戶中還留有余額的，門診補償資金應先從余額中扣減，家庭賬戶清零后再從門診統籌資金中補償。鄉、村級單次門診費用補償比例統一確定為90%，每人每日累計門診處方費用分別控制在50元、30元以內，當日門診補償封頂額分別為45元、27元，參合農民每人每年度普通門診統籌補償封頂線為100元，以戶封頂，年度不結轉。
??? 3.中醫藥報銷、醫療康復項目、一般診療費、農村特殊人群（五保戶，一、二類低保戶，殘疾人，獨生子女戶，二女戶，少數民族三女戶）的補償政策繼續執行現行相關文件規定。
??? 四、強化監管
?? （一）強化監督管理措施，確保醫療安全和質量。全省各級衛生行政部門、新農合管理經辦機構要根據不同的支付方式特點，選拔相應專業的臨床醫生及醫院管理人員組成評價、監督專家組，針對即時結報、用藥目錄、診療目錄等重點環節完善評價指標、考核辦法及監管措施。
對門診總額預付，主要考核定點醫療機構門診服務數量、質量、轉診率以及患者滿意度，進一步完善公示制度，注意防范醫療機構分解處方、推諉病人、不合理減少醫療服務、降低服務質量的行為。
??? 對住院費用的支付，各級新農合經辦機構要成立稽查科，加強對定點醫療機構診療過程的監管，促進合理診療，提高服務質量和效率。定點醫療機構應嚴格執行入出院標準、單病種臨床路徑和診療規范，并對患者出院狀態進行監測和抽查回訪，避免發生向門診轉嫁費用、診斷升級、分解住院、無故縮短患者住院時間、降低服務質量等現象。要實行分級醫療，嚴格執行首診負責制，完善逐級轉診制度，避免醫療機構推諉重癥患者。
?? （二）加強經辦機構能力建設，提高信息化管理水平。各地衛生行政部門、新農合管理經辦機構要按照相關政策積極向同級政府爭取，將新農合管理經辦機構的工作經費按參合人數每人不少于1元的標準納入財政預算（參合人數少于5萬人的地區工作經費應在此標準上適當提高，具體由各地政府與衛生行政部門協商確定），確保新農合日常管理工作的順利運轉。要加大信息化建設投入力度，加快推進“一卡通”工作，對農村重特大疾病實行省內異地結報。省、市、縣、鄉四級公立醫療機構信息系統要與省級新農合信息平臺的互聯互通，建成以省級新農合信息平臺為依托，覆蓋全省各級定點醫療機構的新農合信息管理系統，實現就診數據實時傳輸、轉診審核和監管、即時結報等目標。
?? （三）加強基金監管，促進基金合理使用。基金結余率過高的縣（市、區）要認真分析原因，有針對性地調整補償方案。不應將二次補償和體檢作為常規性補償模式。如確需進行二次補償和體檢等非正常醫療補償工作，需報市新農合管理機構審批后方可執行。存在基金超支風險的地區要認真分析原因，加強住院率的控制和醫療費用的監管，必要時要調整統籌補償方案，保障基金安全。
?? （四）完善考核機制，確保支付方式改革順利推進。各地新農合管理經辦機構要將支付方式改革實施情況納入定點醫療機構目標責任制考核，可結合實際配套制定相應的約束和激勵措施，落實績效考核辦法，并與基金撥付掛鉤。對不嚴格執行臨床路徑、診療規范、相關管理規定及變異率超標的定點醫療機構，采取不予撥付補償資金，降低預付比例10-20%，或責成限期整改，暫停乃至取消定點醫療機構資格等處理辦法；對違反規定的當事人可視情節輕重給予警告或不良執業記錄登記并處罰，確保支付方式改革順利推進。
???? 本實施方案自發文之日起執行。