??? 一、政策背景
??? 中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見指出：“持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。·····科學(xué)制定總額預(yù)算，······推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，······”。為進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，降低群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，自治區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)了《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于開展部分康復(fù)住院病種按床日付費工作的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號），對需要長期住院的病種，探索開展按床日付費，選擇康復(fù)治療人群較多的腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙患者開展按床日付費試行工作，有助于解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)對收治長期住院患者的顧慮，更規(guī)范地對患者進(jìn)行康復(fù)治療。為積極應(yīng)對為進(jìn)一步解決參保患者醫(yī)療康復(fù)長期住院遇到的實際問題，完善多元復(fù)合式付費改革，提高醫(yī)保基金使用效率和住院康復(fù)治療效果，回應(yīng)康復(fù)住院人群長期住院需求，南寧市醫(yī)療保障局結(jié)合實際制定了《關(guān)于做好南寧市基本醫(yī)療保險部分康復(fù)住院病種按床日付費工作的通知》（以下簡稱《通知》）。
??? （一）促進(jìn)醫(yī)療康復(fù)住院保障更加充分
??? 近年來，南寧市醫(yī)療保障部門深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院、自治區(qū)及南寧市黨委政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，聚焦人民群眾急難愁盼問題，大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在減輕住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、維護(hù)醫(yī)保基金平穩(wěn)運行、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展等方面取得顯著成效，緩解了群眾“看病難、看病貴”的問題。但由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)對收治需長期住院的康復(fù)治療患者仍存在顧慮。《通知》的出臺有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療康復(fù)住院服務(wù)時享有更多選擇，醫(yī)療保障更加充分。
??? （二）促進(jìn)醫(yī)療資源配置更加均衡
??? 據(jù)統(tǒng)計，2022年—2023年南寧市共有247家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治主要診斷符合腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙的南寧市參保人員住院病例。將長期住院的康復(fù)治療病例納入按床日付費將有助于提升相關(guān)患者獲取住院醫(yī)療服務(wù)的便利性，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，激發(fā)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療成本的內(nèi)生動力，從而減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。
??? （三）促進(jìn)醫(yī)療康復(fù)住院付費方式更加完善
??? 根據(jù)改革進(jìn)展情況，為進(jìn)一步解決參保患者醫(yī)療康復(fù)長期住院遇到的實際問題，提升參保人員醫(yī)療保障水平，完善DRG付費改革配套政策，提高醫(yī)保基金使用效率和住院康復(fù)治療效果，規(guī)范對患者康復(fù)治療，2022年以來，南寧市醫(yī)療保障部門深入各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專題調(diào)研，實地走訪基層醫(yī)務(wù)人員，廣泛征求相關(guān)部門意見建議，了解康復(fù)住院就醫(yī)管理、群眾和社會預(yù)期等情況，在充分調(diào)研測算、確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)的基礎(chǔ)上，印發(fā)出臺《通知》，該文件的出臺有效填補(bǔ)了符合南寧市基本醫(yī)療保險康復(fù)住院病種特點的付費方式方面空白。
??? 二、政策依據(jù)
??? 制定《關(guān)于做好南寧市基本醫(yī)療保險部分康復(fù)住院病種按床日付費工作的通知》主要依據(jù)是《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于開展部分康復(fù)住院病種按床日付費工作的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號），并參考了廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心有關(guān)政策。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《通知》共六點，圍繞部分康復(fù)住院病種按床日付費工作開展，主要內(nèi)容如下：
??? （一）明確康復(fù)住院按床日付費范圍
??? 腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙，在臨床急性期后，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)且需要長期住院康復(fù)治療的參保患者，主要診斷符合《按床日付費康復(fù)疾病診斷目錄》，在經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具備開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療的費用，實行按床日付費。
??? （二）明確康復(fù)住院按床日付費醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
??? 一是根據(jù)康復(fù)醫(yī)療特點，結(jié)合南寧實際，根據(jù)發(fā)病時間，采取梯度式下降的方式設(shè)置不同的康復(fù)床日付費標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病時間從第一次發(fā)病入院治療時間算起。
??? 二是職工基本醫(yī)療保險甲級標(biāo)準(zhǔn)在桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號文件標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上上浮8%、乙級上浮5%、丙級暫不上浮；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
??? 三是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定，超過365天確需延長康復(fù)住院治療的病例，參照181-365天康復(fù)床日付費標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)床日付費丙級標(biāo)準(zhǔn)的90%執(zhí)行，病例數(shù)實行總量控制，原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)住院病例總量的5%。
??? 四是對于部分疑難、復(fù)雜，費用特別大的特殊病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申報單列特殊病例，最高不超過按項目付費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，病例數(shù)實行總量控制，原則上不超過本統(tǒng)籌地區(qū)康復(fù)住院病例總量的5%。
??? （三）明確康復(fù)住院按床日付費結(jié)算管理
??? 一是申請康復(fù)住院病種按床日費用結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)主管部門核準(zhǔn)登記有康復(fù)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)康復(fù)等診療科目，設(shè)立獨立的康復(fù)科室，具備康復(fù)治療所需的康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師，設(shè)置有康復(fù)治療室并配備康復(fù)治療專業(yè)設(shè)備。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出康復(fù)住院病種按床日費用結(jié)算申請。
??? 二是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號文件規(guī)定評定參保人員的功能障礙級別，并按對應(yīng)的康復(fù)床日醫(yī)療類別進(jìn)行醫(yī)保登記。
??? 三是采用“月度預(yù)付、年終清算”的方式進(jìn)行結(jié)算清算，其中月度按現(xiàn)行付費標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付費用，年終按康復(fù)床日付費標(biāo)準(zhǔn)清算費用。
??? 四、實施時間
??? 自2025年1月1日起施行，有效期1年。如國家、自治區(qū)政策調(diào)整，由南寧市醫(yī)療保障局另行制定。