各區、市醫療保障局:
??? 現將《青島市醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程》印發給你們，請認真貫徹執行。
青島市醫療保障局
2025年7月14日
青島市醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程
第一章?總則
??? 第一條?為進一步規范我市醫藥機構醫療保障協議管理(以下簡稱“協議管理”)工作，根據《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》(中華人民共和國國務院令第735號)、《社會保險經辦條例》(中華人民共和國國務院令第765號)、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第3號)以及《國家醫療保障局辦公室關于印發醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程(試行)的通知》(醫保辦發〔2024〕33號)、《國家醫療保障局關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》（醫保發〔2025〕14號）、《山東省醫療保障局辦公室關于印發山東省醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程(試行)的通知》（魯醫保辦發〔2025〕5號）等有關規定，結合我市實際，制定本規程。
??? 第二條?本規程所指的定點醫藥機構是醫療保障定點醫療機構和零售藥店的統稱。定點醫療機構是指自愿與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議，為參保人員(包括本地及異地，下同)提供醫療服務的醫療機構。定點零售藥店是指自愿與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議，為參保人員提供藥械服務的實體零售藥店。
??? 本規程所稱醫療保障經辦機構(以下簡稱“醫保經辦機構”),是指醫療保障行政部門所屬的經辦基本醫療保險、生育保險等社會保險的機構，是具有法定授權、實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
??? 第三條?定點醫藥機構醫療保障服務協議(以下簡稱“醫保?協議”),是醫保經辦機構為了實現醫保行政管理職能和公共服務目標，與醫藥機構經協商談判而簽訂的，用于規范定點醫藥機構醫 保服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的行政協議。
??? 第四條?醫保經辦機構負責確定定點醫藥機構，并與定點醫藥機構簽訂醫保協議，提供經辦服務，開展協議管理、協議履行核查、醫保績效考核等，建立相關管理制度，配備相應的管理人員，建立相應的崗位職責，并接受醫療保障行政部門監督。醫保經辦機構要遵循保障基本、公平公正、權責明晰、配置合理、動態平衡的原則，鼓勵和引導各種所有制性質的醫藥機構公平參與競爭，擇優選擇，加強管理。
??? 第五條?定點醫藥機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按規定向參保人員提供醫藥服務。
??? 第六條?本規程適用于青島市統籌地區內醫保協議管理經辦工作。市醫保經辦機構負責指導全市醫保協議定點管理經辦工作，并具體承辦市南區、市北區、李滄區定點醫藥機構的協議管理和監督檢查等工作。嶗山區、西海岸新區、城陽區、即墨區、膠州市、平度市、萊西市醫保經辦機構具體承辦本轄區內定點醫藥機構的協議管理和監督檢查等工作。
第二章?擬定年度執行計劃
??? 第七條?醫保經辦機構應嚴格按照醫療保障行政部門確定的定點醫藥機構資源配置規劃，擬定年度執行計劃，并接受醫療保障行政部門監督。
??? 第八條?醫保經辦機構應通過公開途徑向社會公布申請條件、申請材料、受理方式、受理時間、受理地點、受理部門、辦理流程、辦理時限及不予受理定點申請的情形等。
第三章?申請條件
??? 第九條?以下取得醫療機構執業許可證、中醫診所備案證、診所備案憑證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：
??? (一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
??? (二)專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院；
??? (三)社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所);
??? (四)獨立設置的急救中心；
??? (五)安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
??? (六)養老機構內設的醫療機構。
??? 互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。
??? 第十條?符合年度執行計劃和申請條件的醫療機構，根據本機構類別和醫療服務能力，申請相應醫保業務：
??? 綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院、專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院可同時申請承擔醫保住院、門診、個人賬戶類業務。
??? 衛生規劃明確的社區衛生服務中心、社區衛生服務站和門診部、一體化村衛生室、企事業單位（高校、養老機構等）內設醫療機構、護理院可同時申請承擔醫保門診、個人賬戶類業務。
??? 血液透析中心可同時申請承擔醫保門診慢特病尿毒癥血液透析和個人賬戶業務。
??? 各醫療機構可申請只承擔醫保個人賬戶類業務。
??? 第十一條?申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：
??? (一)同一注冊地址無其他定點醫藥機構，并正式運營至少3個月；
??? (二)至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；開展檢查檢驗服務的,要確保至少有1名具有相應資質的醫技人 員;
??? (三)主要負責人負責醫保工作，配備專(兼)職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
??? (四)具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；
??? (五)具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算；設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；按規定使用藥品耗材追溯碼；
??? (六)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
??? 第十二條?申請醫保定點的零售藥店應當取得藥品經營許可證，并同時符合以下基本條件：
??? (一)同一注冊地址無其他定點醫藥機構，并在注冊地址正式經營至少3個月；
??? (二)至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
??? (三)至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
??? (四)按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；
??? (五)具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；
??? (六)具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標 準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；按規定使用藥品耗材追溯碼；
??? (七)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的 其他條件。
第四章?受理審核
??? 第十三條?定點醫療機構申請材料如下：
??? (一)定點醫療機構申請表(見附件1);
??? (二)醫療機構執業許可證、中醫診所備案證、診所備案憑證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件(含正、副本);
??? (三)單位人員花名冊及參保繳費證明，醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員、專(兼)職醫保管理人員、專(兼)職信息系統管理人員、專(兼)職財務管理人員需要注明；
??? (四)與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
??? (五)與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
??? (六)納入醫保定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告，主要包括：1.醫療機構基本情況(包括類別、經營性質、級別、面積、門診和住院規模、科室設置、人員配備、診療服務范圍、藥品耗材管理、檢查檢驗、信息系統、服務人群等);2.近3個月運營狀況(醫療服務量、費用及人次情況、住院床位使用率等情況);3.預測分析納入醫保定點后醫療保障基金使用情況及安全風險防范預案等；
??? （七）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
??? 第十四條?定點零售藥店申請材料如下：
??? (一)定點零售藥店申請表(見附件2);
??? (二)藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件(含證照正、副本);
??? (三)單位人員花名冊及參保繳費證明，執業藥師或藥學技術人員、專(兼)職醫保管理人員、專(兼)職信息系統管理人員需要注明；
??? (四)執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動 合同復印件；
??? (五)專(兼)職醫保管理人員的勞動合同復印件；
??? (六)與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
??? (七)與醫保有關的信息系統相關材料；
??? (八)納入醫保定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告，主要包括：1.零售藥店基本情況(包括所有制形式、性質、面積、人員配備、服務范圍、藥品耗材管理、信息系統、服務人群等);2.近3個月運營狀況(服務量、費用及人次情況等);3.預測分析納入醫保定點后醫療保障基金使用情況及安全風險防范預案等；
??? (九)省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
??? 第十五條?醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
??? (一)以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的(國家醫療保障局另有規定的除外);
??? (二)基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
??? (三)未依法履行行政處罰責任的；
??? (四)以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
??? (五)因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
??? (六)因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
??? (七)法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；
??? (八)法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；醫務、醫技人員在定點醫療機構內“掛證”,而由他人代為開展診療的；
??? (九)法律法規規定的其他不予受理的情形。
??? 第十六條?零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
??? (一)未依法履行行政處罰責任的；
??? (二)以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
??? (三)因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
??? (四)因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
??? (五)法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法 違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；
??? (六)法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人 名單的；
??? (七)法律法規規定的其他不予受理的情形。
??? 第十七條?醫藥機構按規定通過山東省定點醫藥機構動態管理系統(以下簡稱“省動態管理系統”)提報定點申請及相關材料。因特殊原因無法通過系統提交的，可通過其他形式提交申請，受理的醫保經辦機構應做好登記或備注。醫保經辦機構應按照年度執行計劃及時受理，設置初審、復審環節，可通過資料審查、函詢相關部門等形式對醫藥機構是否符合定點條件及申請材料和信息的完整性、真實性進行審核。對申請材料齊全且符合申請條件的，應在規定時間內告知受理結果。對申請材料內容不全的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫藥機構補充材料，醫藥機構應在5個工作日內補正；對不符合申請條件的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內退回申請材料，并告知不予受理的理由。
第五章?組織評估
??? 第十八條?醫保經辦機構應成立專門的評估小組或可委托第三方機構開展評估。評估小組成員由協議管理、信息統計、基金財務、審核結算、資格待遇、稽核等部門隨機選派。醫保經辦機構可建立評估小組人員庫。
??? 第十九條?醫保經辦機構按照統一標準及口徑，對申請材料開展審查，并組織評估小組或委托的第三方機構通過現場考察和專業評估等方式，公平、公正開展評估，重點核查醫藥機構是否滿足定點申請的條件，并使用省動態管理系統中的評估功能將佐證材料及評估情況記錄等上傳系統。或者通過現場拍攝照片、錄音、錄像等形式記錄評估過程，并留存相應資料。評估情況應由評估小組成員簽字及醫藥機構簽章確認。
??? 第二十條?醫保經辦機構根據定點醫藥機構資源配置規劃、年度執行計劃及評估情況，經集體研究決策后，確定評估結果，分為合格和不合格。醫保經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。
??? 第二十一條?對于評估合格的，醫保經辦機構應向社會公示擬簽訂醫保協議的醫藥機構名單，公示期不少于5個工作日。公示期間接到相關投訴舉報的，醫保經辦機構需調查核實，情況屬實且不符合定點條件的，不得簽訂醫保協議。
??? 對于評估不合格的，應通過省動態管理系統、電子郵件或紙質通知書等方式，告知醫藥機構評估結果及理由，提出整改建議，并做好記錄。擬再次提起申請的醫藥機構，應對前次評估發現問題進行不少于3個月(自結果告知之日起計算)的整改，可形成書面整改情況，醫保經辦機構按照申請條件確定是否受理并組織評估。評估仍不合格的1年內(自該次評估結果告知之日起計算)不得再次申請評估。
??? 提交申請的兩家及以上醫藥機構，同時符合醫保服務圈或服務半徑等規劃要求條件的，根據評估結果和年度執行計劃，擇優納入定點。
第六章?協商談判
??? 第二十二條?醫保協議文本應明確雙方權利、義務和責任，協議內容應包括服務人群、服務范圍、支付方式、支付范圍、費用審核結算流程、價格管理要求、醫保信息系統建設要求、數據質量要求、協議履行核查、醫保績效考核、違約責任、協議時效、爭議處理等內容。協議時間一般為1年，協議有效期不超過醫藥機構證照有效期截止時間。
??? 第二十三條?醫保經辦機構應向擬簽訂協議的醫藥機構公布本統籌地區醫保協議文本，開展協商談判。
??? (一)談判主體
??? 一方為醫保經辦機構，可根據情況成立協商談判小組；另一方為具有獨立法人資格的醫藥機構，參加協商談判人員應為具有協商談判事項決定權的單位法定代表人、主要負責人及相關業務負責人等。
??? (二)談判形式
??? 可采取線上或者現場，以單獨或集體談判等形式開展。
??? (三)談判內容
??? 根據醫藥機構服務能力和申請承擔的醫保業務類型，結合醫療保障基金使用情況和購買醫藥服務需要、醫保管理要求等，就醫保協議內容進行談判。
??? 第二十四條?醫保經辦機構應提前通知醫藥機構，告知時間、地點和參加人員要求，組織開展協商談判并做好有關資料的留存歸檔。
第七章?網絡聯通
??? 第二十五條?醫保信息化部門負責落實擬簽訂醫保協議的醫藥機構網絡聯通工作，向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準，組織醫藥機構完成信息化相關工作。
??? 第二十六條?擬簽訂醫保協議的醫藥機構按照醫保部門要求開展網絡聯通工作。自協商談判一致之日起，因醫藥機構自身原因在醫保部門規定時間內(原則上不少于15個工作日)未完成網絡聯通，取消擬新增定點資格，不予簽訂醫保協議。
第八章?協議簽訂
??? 第二十七條?醫保協議應當由醫保經辦機構、定點醫藥機構雙方的法定代表人或授權代表簽訂。雙方應按照電子簽章管理等有關規定，通過省動態管理系統簽訂電子協議。因醫藥機構原因，未能在約定時限內簽訂醫保協議的，視作自動放棄，取消擬新增定點資格。
??? 第二十八條?醫保經辦機構與醫藥機構協商談判一致的，按照協商達成的醫保業務類型簽訂相應類別的醫保協議，醫保經辦機構應向同級醫療保障行政部門備案。
??? 定點醫藥機構協議包括主協議和附加協議，簽訂主協議的定點醫藥機構，按照政策調整、管理要求和醫保業務擴展等情況簽訂附加協議。
??? 醫療機構的隸屬機構及延伸點，鄉鎮衛生院一體化管理的村衛生室，納入隸屬的醫療機構協議管理，不單獨簽訂協議。
??? 第二十九條?擬簽訂協議的定點醫藥機構應及時在國家醫保信息業務編碼標準數據庫(以下簡稱“國家編碼庫”)和省動態管理系統，按照要求填報本機構基礎信息以及實施醫保支付資格管理的相關人員信息，取得定點醫藥機構和相關資質人員的醫保代碼。
第九章?公布名單
??? 第三十條?醫保經辦機構應及時向社會公布簽訂協議的定點醫藥機構信息，包括名稱、地址、醫保定點類型等，供參保人員選擇。
??? 第三十一條?新增醫保定點的工作時限嚴格執行全省醫療保障經辦政務服務事項清單有關要求。醫藥機構補充材料時間不計入工作時限。
??? 第三十二條?醫保經辦機構指導定點醫藥機構按照國家統一的醫療保障標識標準，制作懸掛統一樣式的定點醫藥機構標識。
??? 第三十三條?自醫保協議生效之日起，醫保經辦機構應為定點醫藥機構開通醫保信息平臺權限，開展醫療保障基金結算業務等。
第十章?協議履行
??? 第三十四條?定點醫藥機構在協議履行期間應持續符合醫保定點條件，嚴格落實醫保協議約定，為參保人員開展醫保醫藥服務。
??? 定點醫藥機構應配合醫保經辦機構開展醫保費用審核、協議履行核查、醫保績效考核等工作，并按規定保管、提供相關材料。
??? 協議履行期間，機構及人員信息發生變化，定點醫藥機構應及時在國家編碼庫和省動態管理系統更新維護，并將退出本機構的人員信息進行歸檔處理。
??? 第三十五條?強化新納入定點醫療機構的管理。對于新納入醫保定點的醫療機構，設立6個月政策輔導期，有針對性指導定點醫療機構落實醫保管理及支付相關政策要求。政策輔導期內，除區域醫療中心外原則上不開通異地就醫醫保結算服務，醫保經辦機構要點對點加大對轄區新納入定點醫療機構的醫保政策輔導力度，強化醫保法律、法規、規章、政策以及違法違規典型案例培訓，加強警示教育，通過政策培訓、上門宣講、信息共享、檢查提醒等方式做好服務。政策輔導期內出現違反協議約定或違反醫保政策規定的，醫保經辦機構應及時輔導、糾正，并增加政策輔導頻次。政策輔導期內出現違規問題，情節較輕的，政策輔導期延長6個月，延長期內整改不到位的不予續簽醫保協議；情節嚴重的，直接解除醫保協議。
??? 第三十六條?定點醫藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目(藥品經營范圍)、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向醫保經辦機構提出書面變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。
????定點醫藥機構因違法違規違約等被醫保部門調查處理的，期間發生信息變化仍需在規定時間內向醫保經辦機構提交變更申請，在調查或處理結束之前，可暫緩辦理信息變更。
??? 第三十七條?定點醫藥機構新增注冊地址的(如新增院區、延伸服務窗口等),完成新增后，應向醫保經辦機構提出現場評估申請。由醫保經辦機構按照定點醫藥機構評估細則進行現場評估，經評估符合定點條件的，醫保經辦機構對新增注冊地址開通醫療保障基金結算，并指導定點醫藥機構完成信息變更維護；不符合定點條件的，對新增注冊地址不予開通醫療保障基金結算。
??? 定點醫藥機構搬遷注冊地址的，應提前5個工作日告知醫保經辦機構，醫保經辦機構暫停醫療保障基金結算。完成搬遷后，定點醫藥機構應向新注冊地址所屬區劃醫保經辦機構提出現場評估申請，經評估符合定點條件的，開通醫療保障基金結算；不符合定點條件的，醫保協議終止。其中跨區劃搬遷的，定點醫療機構應與原注冊地址所屬醫保經辦機構解除協議后，與新注冊地址所屬醫保經辦機構簽訂協議。
??? 第三十八條?定點醫藥機構股權變動、法定代表人變更、名稱變更，但營業執照(事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書等)、醫療機構執業許可證(中醫診所備案證、診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證等)或藥品經營許可證(醫療器械經營許可證等)未注銷的，醫保協議繼續有效，由變更后的經營主體繼續履約并承繼違約責任。變更后的經營主體不能提供變更前與醫療保障基金結算有關的數據、資料的，醫保經辦機構可拒付或追回相關費用。
??? 定點醫藥機構因股權變動、法定代表人變更等注銷營業執照(事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書等)、醫療機構執業許可證(中醫診所備案證、診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證等)或藥品經營許可證(醫療器械經營許可證等)后重新申請的，與醫保經辦機構簽訂的醫保協議終止。變更后的經營主體如有意愿承擔醫保服務，須滿足新增定點相關條件并重新申請醫保定點。
??? 第三十九條?醫保經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫藥機構開展醫保績效考核，對定點醫藥機構協議履行情況進行監控，建立動態管理機制。
??? 醫保經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價等方式對定點醫藥機構進行協議管理，暢通投訴舉報渠道，及時發現問題并進行處理。
??? 醫保經辦機構在具備條件的情況下，應為參保人提供定點醫藥機構名稱、地址、服務范圍、醫保協議狀態、醫保協議處理、定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理記分、醫保協議有效期等信息的查詢服務。
??? 第四十條?續簽應由定點醫藥機構于醫保協議期滿前3個月向醫保經辦機構提出申請或由醫保經辦機構統一組織。醫保經辦機構統一組織續簽的，通過青島市醫療保障局網站發布續簽工作通知，明確續簽時間和要求。醫保經辦機構與定點醫藥機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和醫保績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，或在規定時間內未提出續簽協議申請的，醫保協議到期后自動終止。
??? 第四十一條?定點醫療機構連續6個月未發生協議類別約定的醫保結算業務的，解除原協議，可申請繼續按照原協議解除前實際開展的醫保業務類型改簽相應協議，協議業務范圍不得超過原協議。承擔個賬業務的定點醫藥機構連續6個月未發生個人賬戶資金消費的，解除醫保服務協議。
??? 第四十二條?醫保協議履行期間，國家法律、法規、規章及政策發生調整的，從其規定。針對調整部分，協議雙方應當按照新規定對醫保協議進行修訂和補充，其效力與原協議等同。
第十一章?協議變更、終止和解除
??? 第四十三條?醫保經辦機構應結合本統籌地區定點醫藥機構資源配置規劃、費用審核結算、協議履行核查、醫保績效考核等情況，建立定點醫藥機構退出機制，明確定點醫藥機構協議處理流程，厘清責任分工。
??? 第四十四條?定點醫藥機構違反醫保協議的，醫保經辦機構應及時督促其履行醫保協議，可按協議約定相應采取以下處理方式。
??? (一)約談醫藥機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
??? (二)暫停或不予撥付費用；
??? (三)不予支付或追回已支付的醫保費用；
??? (四)要求定點醫藥機構按照協議約定支付違約金；
??? (五)中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；
??? (六)暫停醫保相關業務；
??? (七)納入年度考核；
??? (八)中止或解除醫保協議。
??? 第四十五條?醫保經辦機構對定點醫藥機構作出協議處理決定前，應當告知定點醫藥機構擬作出的處理決定及事實、依據，并告知其依法享有陳述權和申辯權。
??? 定點醫藥機構對擬作出的協議處理決定有異議的，應當在醫保經辦機構告知5個工作日內作出陳述和申辯，并提供申辯事實或證據。醫保經辦機構可召集雙方，通過組織專家評審等方式對相關情況進行復核，或提請同級醫療保障行政部門協調處理。定點醫藥機構提出的事實或證據成立的，醫保經辦機構應予以采納；不予采納的，應當說明理由。復核后認定符合協議處理情形的，按照協議約定作出協議處理。對協議處理結果仍有異議的，定點醫藥機構可依法提起行政復議或行政訴訟。
??? 第四十六條?醫保協議中止是指醫保經辦機構與定點醫藥機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。
??? 第四十七條?定點醫藥機構有下列情形之一的，醫保經辦機構應中止醫保協議：
??? (一)根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
??? (二)未按規定向醫保經辦機構及醫療保障行政部門提供有 關數據或提供數據不真實的；
??? (三)根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；
??? (四)法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。
??? 定點醫藥機構因違法違規違約等情形被中止醫保協議的，原則上中止協議時間不超過1年。被醫保和其他部門調查期間以及定點醫療機構提起行政復議或行政訴訟期間等情形除外。
??? 第四十八條?定點醫藥機構可主動提出中止醫保協議申請，提交協議中止申請以及相關證明材料等，經醫保經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日。定點醫藥機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。
??? 第四十九條?中止期結束，未超過醫保協議有效期的，中止協議期滿前5個工作日內，定點醫藥機構應主動提出繼續履行醫保協議的申請，醫保經辦機構收到申請后，在中止期滿后對其進行驗收，驗收合格的，醫保協議繼續履行；驗收不合格的，解除醫保協議。
??? 中止期結束，超過協議有效期的，中止協議期滿前5個工作日內，定點醫藥機構應主動提出繼續履行醫保協議的申請，醫保經辦機構收到申請后，在中止期滿后對其進行驗收，驗收合格的，可按規定續簽醫保協議；驗收不合格的，解除醫保協議。
??? 對于中止協議期滿，定點醫藥機構仍未主動提出繼續履行醫保協議的申請，協議自動終止。
??? 第五十條?醫保協議終止或解除，是指醫保經辦機構與定點醫藥機構之間的醫保協議終止或解除，協議關系不再存續。
??? 醫保協議終止或解除后及中止期間產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。
??? 第五十一條?定點醫療機構有以下情形之一的，醫保經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的醫療機構名單：
??? (一)醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；
??? (二)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
??? (三)經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
??? (四)為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
??? (五)拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；
??? (六)被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；
?? (七)定點醫療機構停業或歇業后未按規定向醫保經辦機構報告的；
??? (八)醫療保障行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
??? (九)被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；
??? (十)法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
??? (十一)未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
??? (十二)定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的；
??? (十三)根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；
??? (十四)法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。
??? 第五十二條?定點零售藥店有下列情形之一的，醫保經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：
??? (一)醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；
??? (二)發生重大藥品質量安全事件的；
??? (三)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
??? (四)以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；
??? (五)將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；
??? (六)為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；??
??? (七)將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
??? (八)拒絕、阻撓或不配合醫保經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；
??? (九)被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；
??? (十)醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；
??? (十一)被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；
??? (十二)未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
??? (十三)法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；
??? (十四)因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；
??? (十五)定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的；
??? (十六)根據醫保協議約定應當解除協議的；
??? (十七)法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。
??? 第五十三條?醫藥機構主動提出解除醫保協議的，需提交協議解除申請以及相關證明材料等，醫保經辦機構視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或有違法違規違約嫌疑、線索的，可對該機構1至2年內醫療保障基金結算費用開展復核。其中定點醫藥機構因涉嫌違法違規違約處于核查期間，主動提出解除醫保協議的，醫保經辦機構先行中止醫保協議，待事實核查清楚后，按規定受理解除醫保協議申請，符合不予支付或追回已支付的醫保費用、支付違約金、扣除質量保證金等相關情形的，做好資金清算后解除醫保協議。
??? 第五十四條?定點醫藥機構主動提出中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，原則上應提前3個月向醫保經辦機構提出申請。
??? 第五十五條?醫保經辦機構應通過公開途徑發布定點醫藥機構中止、終止、解除醫保協議的相關信息，與定點醫藥機構對在院、出院未結算、退費重結等參保人員共同做好善后工作，并在醫保信息平臺停止費用結算。定點醫藥機構終止、解除醫保協議的，醫保經辦機構應及時在國家、省、市醫療保障信息系統進行協議終止、業務關閉、撥付關閉等處理，并在國家編碼庫將醫藥機構信息數據進行歸檔。
??? 定點醫藥機構在中止醫保協議期間，或終止、解除醫保協議后，應在其營業場所顯著位置進行公告，并向參保人員做好解釋說明。終止或解除醫保協議的醫藥機構不得再懸掛定點醫藥機構標識。
??? 第五十六條?對違反醫保協議的定點醫藥機構相關責任人員，根據行為性質和負有責任程度等，按照醫保支付資格管理要求進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。
??? 第五十七條?醫保經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，中止、終止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。
??? 第五十八條?醫藥機構與醫保經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第十二章?附則
??? 第五十九條?本規程自印發之日起實施。現行規定與本規程不一致的，以本規程為準。本規程實施后，國家、省另有規定的，從其規定。