??一、什么是職工基本醫(yī)療保險?
??職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）是由單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保障制度。
??二、職工醫(yī)保的參保繳費標準是怎樣的?
??根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第二十三條規(guī)定：職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工個人共同繳納基本醫(yī)療保險費。我市職工基本醫(yī)療保險費：用人單位按本單位上年度職工工資總額的7%（含生育保險0.5%）繳納，職工個人按本人上年度工資收入的2%繳納。
??根據(jù)國家和省的統(tǒng)一部署要求，2024年5月1日起，我市實施階段性降低職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）單位繳費費率，由原來的7%（含生育保險0.5%）下調(diào)至6.5%（含生育保險0.5%），實施期限至2025年12月31日。
??三、參保職工可享受什么醫(yī)保待遇？
??（一）門診待遇：包括門診診查費、普通門診統(tǒng)籌待遇、門診特定病種待遇。
??（二）個人賬戶待遇。
??（三）住院待遇：含基本醫(yī)療保險和職工大病保險，統(tǒng)籌基金年度支付限額合計達到80萬元。
??四、參保職工如何辦理住院聯(lián)網(wǎng)直報和零星報銷？
??（一）直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
??參保居民在茂名市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可持身份證、社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險結(jié)算窗口辦理住院登記手續(xù)，就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)直接報銷，出院時只需繳納個人自負部分即可辦理出院，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
??（二）零星報銷
??參保人出院未能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，先由個人全額墊付住院醫(yī)療費用，憑以下資料：①醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；②醫(yī)院收費票據(jù)；③住院費用清單；④診斷證明到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星報銷手續(xù)。
??五、什么是職工大病保險？
??《茂名市職工大病保險實施辦法》自2024年1月1日起施行。職工大病保險是指職工醫(yī)保參保人員在一個醫(yī)保年度（自公歷1月1日起至12月31日止）內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費用，經(jīng)職工醫(yī)保按規(guī)定支付后，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的個人自付費用年度累計超過10000元部分和職工醫(yī)保最高支付限額以上部分，納入職工大病保險保障范圍，支付比例為80%。我市職工大病保險醫(yī)保年度最高支付限額為60萬元
??六、如何參加職工大病保險？
??參加職工醫(yī)保的參保人員同步參加職工大病保險。職工大病保險基金按每人每月14元的標準由用人單位和職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金共同籌集。
??在職職工由用人單位按每人每月3元，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每人每月11元的標準共同繳納職工大病保險費。
??以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的在職職工，應(yīng)當由用人單位繳納的職工大病保險費，由個人按每人每月3元的標準與職工醫(yī)保費一同繳納。
??領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的參保職工，應(yīng)當由用人單位繳納的職工大病保險費，按每人每月3元的標準從失業(yè)保險基金、工傷保險基金中支付。
??由政府負擔參保繳費的優(yōu)撫對象參加職工大病保險的，按照《關(guān)于印發(fā)〈茂名市優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法〉的通知》（茂府規(guī)〔2020〕2號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??已享受職工醫(yī)保退休人員待遇的參保人員按每人每月14元的標準由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金繳納職工大病保險費。
??不再從職工醫(yī)保個人賬戶中籌集職工大病保險費。
??七、什么是職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障？
??職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。總的考慮，是推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾門診醫(yī)療費用的負擔。
??八、為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？
??我市職工醫(yī)保從2000年開始建立，實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，比如說，個人賬戶共濟性不足，健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，卻不能調(diào)劑使用，家庭之間個人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒病的不能用；現(xiàn)階段個人賬戶資金沉積多、監(jiān)管難，普通門診統(tǒng)籌待遇不高、保障資金來源不足；個人賬戶套現(xiàn)、不正當支出、騙保問題日益增多等。因此，實施門診共濟保障改革很有必要，在保留個人賬戶權(quán)益的基礎(chǔ)上，通過改革調(diào)整醫(yī)保個人賬戶和統(tǒng)籌基金的資金結(jié)構(gòu)，醫(yī)保個人賬戶增強了互助共濟功能，有助于在人群之間分散費用風險，通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇，這是“共濟保障”的核心。
??我市制定出臺了《茂名市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》，對我市現(xiàn)有普通門診統(tǒng)籌政策進行了梳理、優(yōu)化和完善，按規(guī)定改革職工醫(yī)保個人賬戶，實現(xiàn)家庭共濟，普通門診統(tǒng)籌待遇保障擴大到二三級定點醫(yī)療機構(gòu)，支付比例不低于省要求，年度支付限額大幅提高，增強普通門診保障能力，門診特定病種政策按現(xiàn)行政策不變，進一步規(guī)范管理服務(wù)，建立健全門診共濟保障機制。
??九、職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要政策亮點有哪些？
??（一）增強門診待遇保障能力。明確通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇。主要調(diào)整了兩個方面的待遇：一是提高待遇。普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由每人每年350元提高為上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，每年一調(diào)整，充分保障參保職工門診待遇。二是擴大范圍。普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準，由原來的普通門診統(tǒng)籌待遇限定在基層定點醫(yī)療機構(gòu)，全面擴大范圍到二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，進一步滿足參保職工的就醫(yī)需求，提高門診就醫(yī)便利性。支付比例向基層適當傾斜，參保人選定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級（含未定級）醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的門診支付比例分別為80%、70%、60%、50%，對退休參保職工傾斜保障，支付比例分別再提高5%。門診特定病種待遇按現(xiàn)行政策執(zhí)行。
??（二）改革職工醫(yī)保個人賬戶。明確了在職職工參保人員個人賬戶由本人參保繳費月基數(shù)的2%繼續(xù)劃入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金，取消個人醫(yī)療賬戶基礎(chǔ)金，不再繳納。退休人員個人賬戶由按比例劃入調(diào)整為按每人每月107元定額標準劃入。同時，明確職工醫(yī)保參保人員個人賬戶實行省內(nèi)跨市使用，在全省范圍內(nèi)實現(xiàn)家庭共濟，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的由個人負擔的費用，購買城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費費用以及城市定制型等商業(yè)補充醫(yī)療保險費用等。進一步規(guī)范個人賬戶使用，明確不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??（三）加強醫(yī)療保障服務(wù)管理。參保人員需選定1家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一般一年一定，促進合理引導(dǎo)就醫(yī)流向，落實按人頭付費方式的付費機制。符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用和院外購藥費用，納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，并支持通過醫(yī)保處方共享平臺為參保人員提供“一站式”藥品供應(yīng)和藥事服務(wù)。規(guī)范門診異地就醫(yī)備案和結(jié)算流程，簡化手續(xù)，為參保人提供線上線下便捷服務(wù)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，強化基金風險防控和基金監(jiān)管，維護基金安全。
??十、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌能享受什么待遇？
??（一）選定醫(yī)療機構(gòu)
??1.參保人員應(yīng)選定1家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一般一年一定；
??2.首次選定醫(yī)療機構(gòu)，可在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理；
??3.變更選定醫(yī)療機構(gòu)，須向參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請辦理；
??4.非選定定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的職工普通門診費用（除急診、搶救、經(jīng)選定定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診外）不能報銷。
??參保人員門診異地就醫(yī)須辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，參照住院異地就醫(yī)備案手續(xù)辦理。參保人員在備案的就醫(yī)地原則上應(yīng)選定1家開通門診省內(nèi)或跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥。
??我市已開通職工醫(yī)保普通門診線上選點功能，根據(jù)就醫(yī)需要可通過“粵醫(yī)保”微信小程序進行門診選點或更換門診選點。
??1.?掃碼或微信搜索“粵醫(yī)保”小程序，首頁點擊“門診選點登記”，選擇“機構(gòu)所屬區(qū)域”及“機構(gòu)名稱”，點擊提交即可辦理門診選點登記業(yè)務(wù)。
??2.?掃碼或微信搜索“粵醫(yī)保”小程序，首頁點擊“門診選點登記”，點擊“變更”，上傳相關(guān)材料，點擊提交即可辦理門診選點變更業(yè)務(wù)。
??
??（二）門診診查費待遇
??職工醫(yī)保參保人員在二、三級公立定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，可享受門診診查費定額報銷待遇，報銷標準為每人每次3元。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，可享受門診一般診療費報銷待遇，由基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金支付70%，支付限額為每人每次6.3元。門診診查費和一般診療費納入普通門診統(tǒng)籌基金支付限額計算。
??（三）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費待遇
??參保人員的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，由基本醫(yī)療保險、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費和簽約居民個人按照3.5:3.5:3比例均衡負擔，其中，基本醫(yī)療保險基金按照每人每月3.5元的標準，按現(xiàn)行結(jié)算方式納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，不單獨設(shè)項目結(jié)算支付。非參保人員的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
??（四）醫(yī)保支付比例
??職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用（不包括生育門診費用）納入門診共濟統(tǒng)籌基金支付范圍。
??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準，在職職工在普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，選定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支付比例為80%，選定一級（含未定級）定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%，選定二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，選定三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%。退休人員支付比例分別提高5%。
??（五）年度最高支付限額
??2024年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額標準為每人每年1960元。
??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度支付限額標準為我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，采用四舍五入法取整數(shù)確定，年度支付限額含門診診查費、一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費基本醫(yī)療保險支付部分等費用，當年有效，不滾存、不累計。由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每年12月底前向社會公布下一年度限額標準。
??（六）下列醫(yī)療費用不納入職工門診統(tǒng)籌支付范圍
??1.不符合廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍的醫(yī)療費用；
??2.已納入基本醫(yī)療保險住院結(jié)算的門急診、搶救等醫(yī)療費用；
??3.參保人員住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
??4.參保人員因門診特定病種在門診就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用；
??5.除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；
??6.國家、省和市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。
??十一、職工醫(yī)保個人賬戶如何規(guī)范使用？
??（一）職工個人賬戶資金的構(gòu)成
??1.在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金；
??2.退休人員個人賬戶由按比例劃入調(diào)整為由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入定額標準為每人每月107元。未建立個人賬戶的退休人員不適用本條規(guī)定；
??3.取消個人醫(yī)療賬戶基礎(chǔ)金，不再繳納；
??4.靈活就業(yè)人員參加我市職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。
??（二）職工個人賬戶使用范圍
??職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
??1.在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。
??2.在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
??3.配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。
??4.參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。
??5.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。
??6.參保人員本人及其配偶、父母、子女購買城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險等商業(yè)健康保險費用。
??7.其他符合國家、省規(guī)定的費用。
??（三）職工個人賬戶如何實現(xiàn)“家庭共濟”
??個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??職工醫(yī)保參保人員可憑個人有效身份證件或通過刷臉認證等方式，在粵醫(yī)保小程序等公共服務(wù)平臺或各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口，操作其個人賬戶使用權(quán)限授權(quán)、取消等事項。
??職工醫(yī)保參保人員通過提供本人及家庭成員有效身份證件等信息，并簽署個人承諾書，建立共濟關(guān)系。家庭成員與職工醫(yī)保參保人員的社會關(guān)系真實性由參保人員本人負責。
??（四）職工個人賬戶資金如何處理？
??當參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時處理個人賬戶資金。
??1.參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。
??2.跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
??3.參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
??4.參保人員死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。
??5.參保人員出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
