各縣（市、區）衛生局、市直市管醫療機構：
??? 為貫徹落實全省抗菌藥物臨床應用專項整治會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物的合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量與醫療安全，根據《2011年江西省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（贛衛辦醫政字〔2011〕35號），并結合我市實際，我局制訂了《2011年吉安市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，現印發給你們，請認真組織實施。
二〇一一年六月十七日
2011年吉安市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案
??? 為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全。根據《2011年江西省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，結合我市實際，制定本方案。
??? 一、指導思想
??? 深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。
??? 二、實施目標及范圍
??? 目標：通過開展全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。?
??? 范圍：全市各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。
??? 三、重點內容
??? （一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，二級以上醫院應當在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和具有高級專業技術職務任職資格的人員組成。要明確抗菌藥物合理應用控制指標，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。
??? 衛生行政部門與醫療機構負責人、醫療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。各級衛生行政部門和醫療機構要把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。省衛生廳和市衛生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系，提高指標權重。
??? （二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例，根據調查情況，結合本單位實際，制定相關管理措施，加強監管。
??? （三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。
??? （四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》規定，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。
??? （五）加強抗菌藥物購用管理。深入開展網上藥品集中招標采購活動，各縣（市、區）衛生行政部門要加強對藥品招標采購工作的監督管理，政府辦公立醫療機構要認真執行網上藥品招標采購各項規定，統一由藥學部門從網上采購中標藥品。
???? 醫療機構應當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。
??? ?醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，經備案的衛生行政部門審核同意后，向省衛生廳提出申請，并詳細說明理由，由省衛生廳核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。
???? 因特殊感染患者治療需求，醫療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。
???? （六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
??? （七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，有條件的醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。
??? （八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。
??? （九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫療機構對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。二級以上醫院應當對本機構醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。其他醫療機構醫師、藥師由市衛生局或委托各縣（市、區）衛生局組織相關培訓、考核，經考核合格的，授予抗菌藥物處方權或者調劑資格。
??? （十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。
???? 醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。
???? 對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。
???? （十一）加強抗菌藥物臨床規范應用工作。省衛生廳將建立全省抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，與全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網互聯互通；定期公布本轄區抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導本轄區醫療機構合理應用抗菌藥物。
???? （十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。市衛生局將根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。
???? （十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。各級衛生行政部門要按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，各級衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，各級衛生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。
???? 五、活動方式
???? （一）自查自糾。醫療機構要根據市衛生局和各縣（市、區）衛生行政部門工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。
???? （二）督導檢查。
???? 1.專項檢查。各級衛生行政部門按照省廳和我局統一部署和統一要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查。省衛生廳及市衛生局將結合2011年“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動，組織檢查組對全市開展專項督導檢查。
???? 2.重點抽查。省衛生廳及市衛生局組織檢查組加強對轄區內醫療機構抗菌藥物臨床應用開展督導檢查，采取行政檢查與專家檢查相結合、明察與暗訪相結合、專項檢查和重點抽查相結合的方式，及時發現和解決整治活動中存在的問題，對全市部分醫療機構進行重點抽查。
???? 3.省衛生廳、市衛生局和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。
???? （三）總結交流。2011年11月10日前，各地、各單位將本轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送市衛生局醫政科。市衛生局將適時組織召開工作會議，通報督導檢查情況，部署2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動。
???? 六、工作要求
???? （一）提高認識，加強領導，明確責任。各地、各單位要認真貫徹落實全國、全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動視頻會議精神，提高認識、加強領導、明確責任，結合“三好一滿意”和“醫療質量萬里行”活動，統一部署安排，統一組織實施。要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。
???? （二）突出重點，集中治理，務求實效。各地、各單位要根據本方案，制定本地、本單位工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫療機構落實各項活動內容。要完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓，將本方案提出的十三項重點內容逐一自查、及時整改，確保活動取得明顯成效。
???? （三）認真總結，查找不足，持續改進。各地、各單位要按照專項整治活動統一的時間進度，做好動員部署、自查自糾、檢查指導、總結上報和督導檢查等專項整治工作。將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。