為進一步完善全市新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）限額結算制度，積極推進新農合支付方式改革，促進新農合健康發展，根據《江蘇省新型農村合作醫療支付方式改革試點方案》（蘇衛農衛〔2010〕8號）、《省衛生廳 省民政廳 省物價局關于增加農村重大疾病醫療保障試點工作的通知》（蘇衛農衛〔2011〕17號）、《關于調整新農合住院限額結算病種范圍及限額標準的意見》（錫合管辦發〔2010〕1號）和《江陰市人民政府關于2012年新型農村合作醫療制度實施意見》（澄政發〔2011〕140號）文件精神，結合幾年來我市新農合部分病種住院醫療費用限額結算制度實施的實際情況，在廣泛征求各定點醫療機構意見的基礎上，制定本實施細則。
第一章 總則
第一條 新農合住院費用限額結算（以下簡稱限額結算），是建立在新農合制度基礎上，由市新農合管理委員會辦公室（以下簡稱市合管辦）與本市范圍內各定點醫療機構按協議約定，對新農合參合人員的住院費用實行限額付費的結算方式。
第二條 限額結算要充分體現保障基本醫療、節約衛生資源、方便參合患者以及公正、公平、公開的原則。
第三條 簽約各方要嚴格履行協議條款。
第四條 本細則適用于本市范圍內新農合定點醫療機構和參合人員。
第二章 基本內容
第五條 限額結算病種為：闌尾炎（含腹腔鏡）、膽囊結石膽囊炎（含腹腔鏡）、子宮肌瘤（含腹腔鏡）、腹股溝疝（含腹腔鏡）、剖宮產、正常分娩（違反國家計劃生育政策的剖宮產、正常分娩不在限額結算范圍之內）、甲狀腺良性腫瘤、白內障、下肢靜脈曲張、腎和輸尿管結石、慢性扁桃體炎、卵巢囊腫（含腹腔鏡）、異位妊娠、子宮陰道脫垂、痔瘡、細菌性痢疾、過敏性紫癜、乳腺癌、宮頸癌、0-14周歲兒童先心病、兒童白血病。
第六條 病種價格原則上分別以本市一級、二級醫療機構近三年實際平均費用水平的90%為標準（見附表1），其中乳腺癌、宮頸癌、0-14周歲兒童先心病、白血病限額標準見《江陰市新型農村合作醫療大病救助實施辦法》（澄新農合〔2011〕5號）。
第七條 為積極推行限額結算管理，市合管辦根據新農合住院統籌平均補償比例，設定限額結算的補償政策。
第三章 參合患者
第八條 凡參加江陰市新農合、在本市定點醫療機構住院治療、符合限額結算條件者，按規定享有限額結算的權利；到外市定點醫療機構住院治療，不實行限額結算。
第九條 參合患者在醫療機構就診時，憑市民卡辦理住院手續。
第十條 參合患者住院期間應配合治療，服從院方管理，尊重醫務人員，不提過高或與醫療無關的要求。
對達到規定療效標準，不按醫囑出院者，其收到出院通知后的費用由個人自理，不列入限額結算范圍。
第十一條 對醫療機構和醫務人員在診療期間的違規行為, 參合患者有權向衛生行政、新農合管理等部門投訴。
第四章 醫療機構
第十二條 限額結算醫療機構僅限本市范圍內新農合定點醫療機構（以下簡稱醫療機構）。
第十三條 醫療機構要實行公示制，對本單位限額結算的疾病名稱、費用價格、結算標準、補償比例、需自負（自費）部分費用進行公示，做好宣傳和解釋工作。
第十四條 醫療機構要按照程序收治參合患者，核對有關證件，杜絕冒名住院。
第十五條 醫療機構要按照分類規定，規范收治參合患者，嚴格執行急診搶救首診負責制以及醫療護理技術操作規范。
第十六條 門診醫師接診后，經初步診斷為按病種限額結算相關疾病，應開具入院通知單，注明限額結算，參合患者持單辦理住院手續。
第十七條 參合患者入院后，經進一步明確診斷（入院三日內），符合限額結算條件者，院方應書面告知，并讓參合患者或家屬簽字，詳細告知治療護理方案、檢查檢驗項目、術前準備內容、藥物使用種類、住院時限、療效判定和結算標準等，需要參合患者自費的項目必須填寫“知情同意書”，并讓患者或家屬簽字并存檔。
第十八條 參合患者入院三日內發現新的疾病或修改診斷，不符合限額結算條件時，院方應在24小時內告知參合患者或家屬，做好解釋工作，出院時按實際費用結算。
第十九條 醫療機構住院病歷除原有內容外，要統一印制“限額結算告知書”、“知情同意書”，并納入住院病歷存檔。
第二十條 疾病的診斷依據、出院標準、療效判斷必須按照國家的相關規定執行，按入院時主病和主癥規范疾病診斷，嚴防診斷、治療升級。
第二十一條 醫療機構必須嚴格按照限額結算的有關要求，不得隨意增加患者的費用負擔（如費用向門診轉移、暗示患者增加自費服務項目、濫用進口器材和自費藥品等）。
第二十二條 除病情變化危重外，醫療機構不得因同一病種造成參合患者兩周內重返入院，不得分解住院。
第二十三條 住院期間參合患者不得以任何原因拒絕執行限額結算；如個人有更高醫療需求需要終止限額結算時，醫療機構應在病歷中記錄，征得患者或家屬同意并簽字，出院時新農合將不予補償。
第二十四條 對未達到規定療效標準因費用問題而通知參合患者出院，參合患者拒絕出院造成費用超標，仍按限額結算政策執行。
第五章 費用結算
第二十五條 參合患者出院時，病區填寫出院通知單，并在出院通知單上簽寫“限額結算”字樣，簽字并蓋章。
第二十六條 費用結算依據疾病出院第一診斷，其相應費用標準按照市合管辦確定的價格標準執行。
第二十七條 遇有特殊情況，費用結算如下：
1、出現與第一診斷疾病治療密切相關的合并癥、并發癥時，其費用不得另行收取；
2、醫療機構收治危重參合患者時，應及時向市合管辦申報，經核準同意后，可不納入限額結算范圍；
3、參合患者住院期間因死亡終止治療時，撤銷限額結算;
4、參合患者住院期間因自動出院終止治療時，所發生的費用若低于限額結算價格標準，按實際發生費用結算；所發生的費用若高于限額結算價格標準，則按限額結算價格標準結算；
5、參合患者住院期間如遇病情變化需轉至外院時，協議終止，所發生的費用按實結算；
6、同一疾病遇有院內轉科，科室間所發生的費用，除經市合管辦認定可以按實結算的情況外（如因參合患者主觀因素等），其費用一并納入限額結算；
7、參合患者住院期間出現與第一診斷疾病治療無關的合并癥、并發癥時，協議終止，所發生的費用按實結算；
8、因醫療條件限制，需外院配合檢查治療的費用，應一并納入限額結算范圍，不得另行收取費用。
第二十八條 涉及以下項目和內容需要單獨結算，由個人自負。
1、伙食費；
2、鎮痛泵；
3、醫用植入材料（補片、進口人工晶體）；
4、血及血液制品（含丙種球蛋白）；
5、特需服務（特別護理、高干病房等）需個人完全自費，出院時單獨結算；因治療需要的病房（如層流潔凈病房、重癥監護病房等）除外。
第二十九條 參合患者出院時，因病情需要繼續用藥者，醫療機構應按照衛生部有關規定執行（急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最長不超過2周量的原則給藥）；藥品費用一并納入限額結算，不得另外收取。
第三十條 以確定的病種限額價格為標準，在二級醫療機構就診的參合參合患者，其自負費用與合作醫療基金補償費用分擔比例分別為45%和55%；在一級醫療機構就診的參合患者，其自負費用與合作醫療基金補償費用分擔比例分別為35%和65%。
如參合患者實際醫療費用低于限額價格，則患者按實際醫療費用和規定的個人分擔比例支付，新農合基金管理部門根據基金承擔的最高限額與醫療機構結算；如患者實際醫療費用高于限額價格，則參合患者、新農合基金管理部門均按限額價格和費用分擔比例與醫院結算，超出限額價格標準部分的醫療費用由醫療機構承擔。
住院參合患者出院時，按照新農合結算窗口提供的付費清單，將自負（自費）部分費用在出院時與院方結清，其余部分由基金管理部門與醫療機構統一結算。
第三十一條 各醫療機構在次月5日前將上月本單位限額結算費用匯總表報市合管辦，市合管辦按規定審核后，按月結算；結算標準分別為：三星級醫療機構95%，二星級醫療機構92%，一星級醫療機構90%，剩余部分年終考核發放。
第六章 監督管理
第三十二條 市合管辦成立限額結算考核小組，制訂限額結算質量控制標準，每年對醫療機構執行限額結算政策情況進行考核評價。對在治療過程中改變為不屬限額結算范圍的病例進行確認，對醫療機構有意規避限額結算或未按結算規定增加參合患者自負費用的，根據考核情況給予一定的經濟處罰。
第三十三條 市合管辦設立限額結算舉報電話和意見箱，主動接受群眾監督。
第三十四條 市合管辦建立限額結算質量控制定期通報制度，通報的主要內容為限額結算質量控制指標和費用指標情況；定期通報每年不少于兩次。
第七章 附則
第三十五條 本細則未盡事宜，以《江陰市2012年新型農村合作醫療管理辦法》（澄新農合〔2011〕4號）為準。
第三十六條 本細則由市合管辦負責解釋。
第三十七條 本細則自2012年1月1日起實施，原《江陰市新型農村合作醫療住院費用限額結算實施細則》（澄合管辦〔2010〕11號）同時廢止。