各市、縣（市、區）衛生局、財政局、新農合管理經辦機構，省級新農合定點醫療機構：
??? 根據衛生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發〔2011〕52號）及《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善基層醫藥衛生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號）的要求，在《安徽省新型農村合作醫療補償實施方案（2011版）》（皖衛農〔2010〕48號）的基礎上，結合基層醫藥衛生體制改革的重點安排和我省2011年新農合制度運行的實際情況，省衛生廳、省財政廳制定了《安徽省新型農村合作醫療統籌補償方案（2012版）》，現印發給你們，望遵照執行。
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安徽省新型農村合作醫療統籌補償方案（2012版）
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一、指導思想
以國務院醫改重點工作安排及衛生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》為指導，貫徹《安徽省人民政府辦公廳關于鞏固完善基層醫藥衛生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號），根據2012年新農合籌資標準的提高和基金總量的增長幅度，結合我省2011年新農合運行的實際情況，科學合理使用新農合基金，提高補償比例，以擴大受益面，鞏固和發展與農村經濟社會發展水平和農民基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。
二、基本原則
（一）著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫療機構住院。
（二）對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。
（三）以收定支，收支平衡，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。
?三、基金用途
新農合基金只能用于參合農民醫藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費及購買商業醫療保險等。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。醫療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發癥等不得納入新農合報銷范圍。
新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統籌基金。新農合統籌基金預算總額按以下四個部分進行分配：
1、當年結余基金（含風險基金）。當年統籌基金結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%（含風險基金）。統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金的25%（含風險基金）。
2、門診統籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統籌基金的20%。
3、一般診療費支付基金。參合人員在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心發生的一般診療費，新農合基金支付統一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛生室和社區衛生服務站，新農合基金支付統一確定為每人次5元。一般診療費支付基金實行總額預付，按定點醫療機構上一年度門診人次乘以一般診療費的人均報銷標準，以“總額預算、分期支付”的辦法支付。
4、住院統籌基金（包括按病種付費的住院統籌基金）。即為扣除上述當年結余基金、門診統籌基金、一般診療費支付基金等部分后的剩余基金。住院統籌基金，按上一年度定點醫療機構的實際發生情況，并結合新農合籌資標準、補償標準等因素綜合確定預算額度。
四、定點醫療機構分類
將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。
Ⅰ類：鄉鎮衛生院及在鄉鎮(不含城關鎮)執業的一級醫療機構。
Ⅱ類：在縣城執業的二級以下（含二級）醫療機構和市轄區的區直醫療機構。2011年次均住院醫藥費用水平已經超過全省縣人民醫院平均水平的Ⅰ類醫院。
Ⅲ類：在省轄市城區執業的二級以下（含二級）醫療機構和省屬二級醫療機構；被省衛生廳評定為“三級醫院”的縣級醫院；2011年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬二級醫院平均水平的Ⅱ類醫院。
Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院（含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院；含三級綜合和三級專科）；2011年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬三級醫院平均水平的Ⅲ類醫院。
Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ⅴ類醫療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫療機構可參照或低于Ⅴ類執行。
五、住院補償
（一）起付線和補償比例
根據各定點醫療機構的次均住院醫藥費用水平分別設置不同的起付線。
1、起付線的設定
起付線根據各定點醫療機構2011年次均住院醫藥費用水平乘以相關系數而確定（取本方案下發前連續12個月的數據計算，四舍五入，取整數值）。不同的醫療機構實行不同的起付線。計算公式如下：
起付線=該醫療機構次均住院醫藥費用×X%
?其中，Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫療機構的X%分別為13%、12%、11%、10%，Ⅴ類醫療機構的X%為25%。如按公式計算的某些Ⅰ類、 Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于100元、400元、500元、700元，則分別按100元、400元、500元、700元設置其起付線。Ⅴ類醫療機構的起付線不得低于700元。
2、補償比例的確定
在省內五類醫療機構住院的可報費用的補償比例見下表：
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醫療機構分類
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Ⅰ類
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Ⅱ類
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Ⅲ類
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Ⅳ類
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Ⅴ類
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各類主要所指
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鄉鎮一級醫院（衛生院）
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縣城一級二級醫院
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城市一級二級醫院
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城市三級醫院
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被處罰
的醫院
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起付線以上的報銷比例
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85%
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80%
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75%
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70%
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55%
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注：1、對 ? “國家基本藥物”和 “安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農合藥品目錄”內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農合補償范圍的中醫診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點。
2、在非即時結報的定點醫院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調5個百分點。3、在非定點或被暫停、取消定點資格的醫療機構住院的費用新農合基金不予報銷，新農合患者的醫療費用可以由該醫療機構承擔。4、實行按病種付費的病種的報銷比例相應提高，報銷辦法另行規定。5、各地可以因地制宜對一級醫院（鄉鎮衛生院）設置低報銷比例的費用段。
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有關說明：
（1）全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫療機構的起付線均由省農合辦統一按公式計算，并由省衛生廳、財政廳另文下達各醫療機構執行，各地不得擅自下調。Ⅰ類醫療機構的起付線由各縣衛生、財政部門按照文中公式計算確定；Ⅴ類醫療機構名單，根據省、市、縣衛生行政部門和新農合辦暗訪或查處情況確定，其起付線和補償比例由省農合辦統一計算、統一確定，統一維護，定期公布，各地必須執行。Ⅴ類醫療機構在恢復正常類別之前，必須經省農合辦與市縣農合辦聯合現場檢查驗收。
（2）2011年度參合農民住院率超過8%的縣，應適度提高縣內定點醫療機構住院補償起付線。2011年參合病人到縣外住院的人次占參合農民住院總人次25%以上或當年基金支出占累計基金的比例超過80%的縣,可對本縣新農合病人主要流向的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫院的補償比例下調5個百分點。對獨家收治新農合住院病人數占全縣新農合住院病人的比重達35%以上的定點醫療機構補償比例可下調5個百分點。
（3）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。需要分療程間段多次住院的特殊慢性病年度只設該年度內首次住院起付線。
（4）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫藥類費用×10%。第一步和第二步相加構成患者當次住院補償金額。補償金額與其當次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到40%，按“保底補償”有關規定執行（詳見后述）。在Ⅴ類醫療機構住院的不實行保底補償。
（5）在省外醫院住院的，起付線原則上不得低于省內同級同類醫院，補償比例原則上不得高于省內同級同類醫院，具體由各地根據病人外流數量和省外醫院的住院醫藥費用情況，在充分兼顧基金承受能力和參合農民利益的前提下，自行決定。
（6）基于基本醫療保險的普遍原理，鑒于新農合基金承受能力有限以及制度設計的公平性、普惠性的理念，任何特殊情況下的由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過85%。
（二）住院保底補償。
“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計算其補償金額（不含Ⅴ類醫療機構）。對不同額度的住院醫藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償分別不低于如下比例：
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住院費用段
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5萬元以下部分
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5--10萬元段
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10萬元以上部分
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保底補償比例
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40%
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50%
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60%
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注：實行按病種付費的住院補償比例不執行此表規定，另文規定。
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?（三）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額）不低于20萬元。
（四）住院分娩補助（補償）。
參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助500元。分娩合并癥、并發癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫院疾病住院補償政策執行，但不再享受定額補助。
（五）意外傷害住院補償（縣外住院不實行即時結報）
1、申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷復印件（加蓋經治醫院公章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構調查備用。
2、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業時負傷等等），新農合基金不應給予補償。
3、對調查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，年度封頂2萬元，不實行保底補償。
4、因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。
5、兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。
6、意外傷害首次出院后再住院所發生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執行。
7、在不違背上述基本規定的前提下，允許各地本著公平、公開的原則，探索符合實際、可行可控的意外傷害報銷和管理辦法。
六、門診補償
（一）慢性病門診補償。
?1、常見慢性病門診補償可以不設起付線，其可補償費用的補償比例不低于50%。各地可按不同病種設定年度補償總額上限?？梢噪S時結報，也可定期累計結報一次。鼓勵探索慢性病門診費用定額補助。
?常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡。各地應根據當地慢性病疾病譜，結合新農合基金承受能力，適當增加新農合保障范圍的慢性病病種，并可將上述費用較高的病種調入下文中的“特殊慢性病”范疇。
2、特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院補償政策執行，實行定期累計結報。
特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等。各地應根據當地特殊慢性病疾病譜，結合新農合基金承受能力，適當增加新農合保障范圍的特殊慢性病病種。
3、上述常見慢性病和特殊慢性?。ㄒ韵潞戏Q“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須（或專用）的藥品、檢查和治療項目的費用。各縣應組織二級以上醫院的臨床專家對常見慢性病制定“基本治療方案”和“管理方案”，規定就診醫院級別、可報的藥品、檢查和治療項目費用。“慢特病”的鑒定和認定程序要嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。
（二）普通門診補償。
各縣根據當地門診統籌基金總量，制定合適的門診統籌補償方案，使統籌基金年終結余符合有關規定。
門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制。單次門診的可補償費用（不含一般診療費）的補償比例可提高到50%（含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內中藥增加的補償比例），以戶為單位對年度補償次數或補償金額實行封頂。
2012年，以鄉鎮為單位全面實行門診統籌總額預算管理。
（三）大額普通門診補償。對個人在二級以上醫療機構普通門診費用年度累計達到一定數額又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內的，各地應根據基金承受能力給予一定比例的補償，但要設置適當的起付線和封頂線。
七、其他補償
（一）住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。
（二）鼓勵參合病人在上級醫院診斷明確后到下級醫院住院診治。住院期間到上級醫院所做的與病情相關的檢查費用，一并按下級醫院補償標準補償，具體補償方式由各地與下級協議定點醫療機構協商而定。
（三）鼓勵家長為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫藥費用補償政策同前文。籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發生的醫療費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩并發癥”的比例補償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的費用不予補償。
（四）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元，參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只提高為3000元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用提高到50%。
（五）自行購買商業醫療保險的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，原則上憑醫藥費用發票原件申請補償。
八、有關要求
1、凡是本方案已作明確規定的重點內容，各地必須嚴格執行。本方案僅作原則規定或授權各地自主確定的項目，應結合當地實際和基金承受能力，做出合理、詳細的規定。鼓勵各地探索創新，但“地方特色”應充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續性。
2、各縣要將本方案的要點內容以通俗易懂的方式向當地農民廣泛宣傳，使其充分理解本方案的新特點。重點加強“起付線”的宣傳，強化參合農民對不同醫療機構“起付線”的認識，淡化對“報銷比例”的認識。要將本縣農民常往住院的Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫療機構名單、起付線、報銷比例、即時結報開通情況以及Ⅴ類醫療機構違規查處情況等以有效方式（如：公開信、鄉村醫療機構宣傳欄、村務公開欄、電視字幕、手機短信、網站等）廣泛告知當地參合農民，著力引導參合農民首選基層醫療機構住院。
3、各市、縣（市、區）衛生局及新農合管理經辦機構要及時組織所轄定點醫療機構負責人學習新方案精神，理解新方案中的定點醫療機構分類、起付線設計的重要意義，努力控制住院費用不合理增長、減少不可報藥品和診療項目的使用、努力提高可補償費用的比例，把農民的利益與醫療機構自身的利益融為一體。
4、各地的實施方案須以紙質文本一式兩份報省衛生廳、省財政廳備案。凡不執行全省統一方案主要精神的地區，省新農合工作領導小組辦公室將通報批評，責令糾正。
5、城鎮居民醫療保險納入新農合管理的，參照本方案執行。
6、本方案由省衛生廳、省財政廳共同負責解釋。
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（本方案從2012年1月1日起執行。過去的文件中與本方案規定相沖突的內容不再執行。）