??? “目前南京符合條件的醫療機構全部參加DRG（住院費用按疾病診斷相關分組付費）醫保支付方式改革。”近日召開的2025年南京醫保數據定向發布會上，南京市醫療保障局局長、一級巡視員刁仁昌向參會定點醫療機構負責人亮出醫保基金數據“家底”。
??? 按照改革前次均費用同口徑增長趨勢測算，2022年至2024年，預測醫保基金發生額將達到101億、127億、128億元，實際發生額分別為88億、107億、105億元，分別減少13億、20億、23億元。參保患者三年次均費用分別為14204元、13669元和13255元，個人負擔逐年下降488元、161元和124元，改革呈現醫保、醫院、患者共贏的良好局面。
??? 2024年，我國基本醫保參保率穩定在95%，南京地區參保率更是超過99%。今年初，國家醫保局要求各地建立醫保數據工作組，定期公開醫保基金數據、評估機構績效、促進信息互通，實現醫保基金高效使用和醫療資源合理配置。
??? 南京市醫保局醫藥服務處處長裴晶介紹，南京此次公布的數據，除了國家規定的基金收支情況、DRG/DIP付費、結算清算進度等45項指標外，還根據南京本地實際，增加基金風險監測、業務調度等30項指標，公開頻次也從國家規定的每月1次，變為實時、月度、季度、半年、年度等按需多頻次。比如實時呈現的數據包括但不限于醫療機構當日門診發生人次及金額，當日入院、出院、在院發生人次及金額，當日醫保結算人次及金額等；按年度通報的數據包括但不限于上一年度全市和各醫療機構基金收支結余及年度清算、預算執行情況等，從而形成既符合國家統計口徑，又具有南京特色的數據發布體系。
??? 高頻次公布海量數據的底氣，來自南京4年前開始建設的國內首個“醫保高鐵”手機云平臺，匯集了醫保、衛健、醫院、藥企、藥店等各類“乘客”。截至4月1日，“醫保高鐵”將4萬多名醫生、2148個定點醫療機構納入醫保高鐵管理，數據總量達667.64億條。“我們基本上每天都會上‘醫保高鐵’看一些數據，其中最關注的是CMI、RW值、藥耗等指標的縱向同期比較、橫向同級同類比較、與全市平均水平進行比較，從中發現、整改問題，不斷提高管理水平。”東部戰區總醫院院長何子安說。
??? “南京‘醫保高鐵’的智能監控和預警功能，突破了醫院自身信息壁壘，通過和醫保、醫藥數據互聯互通，醫院可以及時發現潛在風險點，采取措施主動防控。”江蘇省人民醫院醫保處處長丁海霞表示，從2022年上線DRG專區和門診監測模塊以來，醫院將“醫保高鐵”反饋的情況運用到DRG分析中，醫院負責人不僅能及時了解行業主管部門政策要求，還可以知道同等級醫院DRG點數排名、CMI排名、病組均費排名等重要指標，以此優化內部績效考核，提升患者就醫獲得感。
??? “國家醫保局要求各統籌地區定期亮出數據‘家底’，有助于打破醫保部門與定點醫療機構之間的信息壁壘，形成‘心往一處想、勁往一處使’的改革合力。”刁仁昌表示，南京將持續深入做好“醫保高鐵”數據定向發布，在確保數據安全基礎上，讓基金使用、藥耗采購、基金結算等各項指標隨時可查，輔助醫院管理者做出科學準確決策，把“醫保高鐵”打造成醫保改革的國家名片。