尊敬的張瑞麟委員：
??? 您提出的《關(guān)于深化醫(yī)療醫(yī)保改革建議的提案》收悉，感謝您對醫(yī)療保障工作的深入思考與寶貴意見，收到您的建議后，我局高度重視，經(jīng)認真研究，現(xiàn)將辦理情況答復(fù)如下：
??? 一、保持適當(dāng)基金收支結(jié)余，促進醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展
??? 2024年，丹東市全地區(qū)基本醫(yī)療保險基金總收入39.62億元（其中：職工醫(yī)保收入23.06億元，居民醫(yī)保收入16.56億元）；基金總支出38.54億元（其中：職工醫(yī)保支出23.22億元，居民醫(yī)保支出15.32億元）。截至2024年底，我市醫(yī)保基金累計結(jié)余29.03億元（其中：職工醫(yī)保累計結(jié)余21.32億元，居民醫(yī)保累計結(jié)余7.71億元），統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)職工醫(yī)保為9.49個月，居民醫(yī)保為6.04個月，處于累計結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保9個月、居民醫(yī)保6個月的低值。
??? 二、實現(xiàn)城鄉(xiāng)制度有效銜接，確保享有基本醫(yī)療服務(wù)
??? 我市基本醫(yī)療保險分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，職工醫(yī)保覆蓋的人群主要是有單位的和靈活就業(yè)人員，居民醫(yī)保覆蓋的人群主要是沒有工作的城鄉(xiāng)居民、學(xué)生以及兒童等。2020年我市整合了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（居民醫(yī)保），該制度以政府為主導(dǎo)，居民個人繳費為主，政府適度補助為輔，為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障。這兩項制度將所有社會成員納入了基本醫(yī)療保險保障范圍，并建立了兩項制度的轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，以及跨統(tǒng)籌地區(qū)的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度。同時，我市積極落實異地就醫(yī)政策，異地就醫(yī)住院患者實現(xiàn)直接持卡結(jié)算，解決了群眾跨省、跨市就醫(yī)時墊付費用高、報銷周期長、往返奔波等問題，滿足了人口城鎮(zhèn)化快速進展和流動的需求。2024年，外地患者在丹直接持卡住院結(jié)算率達到100%；我市參保人異地住院直接持卡結(jié)算率已達到85%，已超過三年行動70%以上的任務(wù)目標(biāo)。
??? 國家基本藥物目錄共計685種品規(guī)，全市各級公辦醫(yī)療機構(gòu)均落實國家基本藥物制度。基層醫(yī)療機構(gòu)作為國家基本藥物制度落實主體，實現(xiàn)了基本藥物制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道以及行政村全覆蓋，發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)作為國家基本藥物制度的主體作用，持續(xù)推進國家基本藥物制度有效落實。國家新版醫(yī)保藥品目錄于2025年1月1日正式施行，國家基本藥物已納入其中，我市已及時更新調(diào)整。調(diào)整后，醫(yī)保藥品總數(shù)量達到3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種；另有中藥飲片892種。
??? 三、深化醫(yī)保支付方式改革，促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展治理
??? （一）持續(xù)推進?DRG 付費改革，提高基金使用效率。2024年，我市將符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用全部納入DRG付費范圍，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，病種入組率已達到99%，DRG付費醫(yī)保基金支出為91.3%，我市已實現(xiàn)DRG付費統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金四個方面全覆蓋。2025年起，推動DRG2.0版分組方案高水平落地，嚴(yán)格執(zhí)行遼寧省按病組付費分組方案2.0版，進一步提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。
??? 自DRG付費工作開展以來，取得了一定的效果。2024年，十家試點醫(yī)院反映收治病例技術(shù)難度的病例組合指數(shù)CMI值由1.00增至1.10，反映醫(yī)療安全的低風(fēng)險組死亡率由0.32%降為0.2%; 2024年，住院例均費用同比減少560.77元，例均個人負擔(dān)同比減少215元，?DRG支付方式改革紅利不斷惠及更多群眾。
??? （二）加強DRG績效考核管理，建立線上考核評價指標(biāo)。為加強DRG考核管理，建立年度線上考核評價制度，2024年度清算線上考核評價指標(biāo)，包括低風(fēng)險組病例死亡率、病例組合指數(shù)CMI、時間消耗指數(shù)、DRG入組率、住院次均費用增長率等16項指標(biāo)，分別從數(shù)據(jù)質(zhì)量、醫(yī)療費用管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率等幾個方面對定點醫(yī)療機構(gòu)進行全面考核。
??? （三）增加特例單議評審頻次，賦能醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展。為保障復(fù)雜危重病例得到充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用及應(yīng)對病情復(fù)雜多變及分組局限性，切實落實特例單議制度。自2025年起，特例單議評審周期由年度調(diào)整為季度，進一步減少了醫(yī)療機構(gòu)對控費的擔(dān)憂，有效解決特殊病例的支付問題。2023年，定點醫(yī)院申報特例單議病例4135例，審核通過4066例，支付統(tǒng)籌基金12107.12萬元。2024年，定點醫(yī)院申報特例單議病例4920例，審核通過4863例，支付統(tǒng)籌基金12657.81萬元。2025年一季度，全地區(qū)28家定點醫(yī)院申報特例單議病例2164例，目前處于申報機構(gòu)的復(fù)審申訴階段。
??? （四）落實DRG五大配套機制,持續(xù)推進醫(yī)保制度改革。
??? 聚焦醫(yī)保改革目標(biāo)任務(wù)，充分發(fā)揮制度的指導(dǎo)作用，通過健全完善特例單議、意見收集、協(xié)商談判、預(yù)付金和數(shù)據(jù)工作組等五大機制，持續(xù)推進醫(yī)保制度改革，充分發(fā)揮DRG引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療行為作用，提高醫(yī)保基金使用效能，促進醫(yī)療資源合理配置，為全面深化醫(yī)改，探索醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展新路徑。2024年預(yù)付123家醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付金11056萬元；2025年預(yù)付13家醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付金 2575.66萬元。
??? （五）探索門診支付方式改革，促進醫(yī)療資源合理使用。
??? 根據(jù)丹東實際特點，從實施機構(gòu)、覆蓋人群和病種、付費方式等方面學(xué)習(xí)其他地區(qū)門診支付方式改革的特色，探索建立滿足我市“控費用、強服務(wù)、提效率”的現(xiàn)實需求，選擇適宜我市的門診醫(yī)保支付方式。我市已引進第三方技術(shù)公司進行技術(shù)支持，對“全門診、全人群、全機構(gòu)”進行數(shù)據(jù)治理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診斷和其他基礎(chǔ)信息上傳。初步擬定對普通門診統(tǒng)籌費用實行門診病例分組（APG）點數(shù)法付費方式。目前已完成數(shù)據(jù)治理清洗、項目診斷編碼映射、模擬分組等工作。下一步將根據(jù)分組情況，對出現(xiàn)的問題進行分析、排查及調(diào)整，最終形成適合我市的支付管理辦法。
??? （六）持續(xù)加強部門協(xié)同合作，系統(tǒng)推進三醫(yī)聯(lián)動改革。衛(wèi)健部門加強醫(yī)改工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，落實全面深化醫(yī)改責(zé)任，鞏固完善醫(yī)改工作推進機制，市、縣兩級已全部落實由一位政府負責(zé)同志統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作，實現(xiàn)市、縣全覆蓋。圍繞完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進完善多層次醫(yī)療保障體系、深化藥品領(lǐng)域改革等重點方向，建立重點工作任務(wù)臺賬，明確責(zé)任分工，形成工作合力，加強工作督導(dǎo)，系統(tǒng)推進“三醫(yī)聯(lián)動”工作。
??? 四、深化緊密型醫(yī)共體建設(shè)，促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展
??? 深化緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，全市5個縣域醫(yī)共體，輻射全部縣域56家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，縣域就診率達90％以上。目前已初步形成以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體的首診就醫(yī)模式。2024年底，鳳城市緊密型縣域醫(yī)共體已達到省醫(yī)共體評價體系指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，東港市、寬甸縣醫(yī)共體建設(shè)指標(biāo)體系評分也達到全省中上游水平。2025年將取得初步成效。醫(yī)療資源的系統(tǒng)整合優(yōu)化，將大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同質(zhì)化服務(wù)水平，推進全市分級診療和檢查檢驗結(jié)果互認等項目落實，實現(xiàn)群眾就近就便享有更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)保部門根據(jù)省醫(yī)保局文件精神，不斷完善緊密型縣域醫(yī)共體支付方式改革政策，通過醫(yī)保政策引導(dǎo)，強化醫(yī)保杠桿作用，將上級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力得到提升，推動分級診療的有效落實。
??? 五、以醫(yī)院績效考核為抓手，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平
??? 以“公立醫(yī)院績效考核”為主要抓手，充分發(fā)揮市病案專業(yè)質(zhì)控中心專業(yè)優(yōu)勢，完善“月調(diào)度”工作機制，對各公立醫(yī)院績效考核及病案首頁數(shù)控質(zhì)控情況予以月通報、月整改，適時組織開展現(xiàn)場督導(dǎo)工作，確保整改有方向、落實有跟蹤。醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，對定點機構(gòu)上傳醫(yī)保系統(tǒng)的醫(yī)療費用利用智能監(jiān)控系統(tǒng)開展事中審核“全覆蓋”。不斷完善相應(yīng)的規(guī)則庫和知識庫，注重事前審核，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。
??? 再次感謝您對我市醫(yī)保改革工作的關(guān)注與建議，期待您繼續(xù)提出寶貴意見，助力我們不斷提升醫(yī)療保障工作水平。下一步市醫(yī)保局和市衛(wèi)健委，將按照上級政策指導(dǎo)意見，結(jié)合我市實際情況，進一步深化醫(yī)療醫(yī)保改革，促進共享共通，形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。
丹東市醫(yī)療保障局
2025年6月13日