各省?自治區?直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局:
??? 為深入貫徹《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》要求,強化定點醫藥機構合理規范使用醫保基金的自我管理主體責任,國家醫保局決定在全國范圍開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作?現將有關事項通知如下?
??? 一?制定問題清單
??? 國家醫保局針對2024年飛行檢查的腫瘤?麻醉?重癥醫學3個重點領域,以及零售藥店常見問題,梳理形成違法違規使用醫保基金典型問題清單(詳見附件1—4)?各級醫保部門要對照本問題清單以及國家醫保局2024年已下發的心血管內科?骨科等6個領域問題清單,結合本地醫保管理政策,對問題清單進一步細化?本地化?對本省份適用的問題,各省原則上要全部采納?不得擅自刪減;對本省份診療項目名稱不同?但有同類可替代項目的,應按本省份政策修訂后采用;對已明確問題邏輯?但類似情形未羅列齊全的,各地要舉一反三,進一步細化豐富?各省份本地化的問題清單,應于2025年1月20日前通過郵箱報國家醫保局備案?
??? 二?組織自查自糾
??? 2025年3月底前,各級醫保部門根據本地化的問題清單,組織轄區內所有定點醫療機構和定點零售藥店,對2023—2024年醫保基金使用情況開展自查自糾?要指導定點醫藥機構正確認識?扎實開展自查自糾,對清單指出的問題逐項核對,對診療行為?診療費用逐條分析,對自查自糾發現的問題要一一對應到結算清單的具體明細,形成自查自糾情況報告,及時退回違法違規使用的醫保基金?各級醫保部門可以主動開展數據分析,幫助定點醫藥機構提升自查自糾精準性?
??? 三?開展抽查復查
??? 2025年4月起,國家醫保局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況,通過“四不兩直”方式開展飛行檢查?對自查自糾不認真?敷衍塞責,或隱瞞不報?弄虛作假的定點醫藥機構,一經查實,將堅決從重處理;對經反復動員仍未自查到位的,將予以公開曝光,并按照有關要求,加強與紀檢監察機關信息貫通;對相關人員,按照《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》,進行支付資格記分管理?對自查自糾工作主動性不足,存在區域性?普遍性?突出性問題的省,國家醫保局將向省級人民政府辦公廳函告情況?
??? 各地工作中遇到重大問題,及時向國家醫保局報告?
國家醫療保障局
2025年1月7日
