??? 2025年2月28日，省醫保局會同省衛生健康委、省藥監局印發《云南省基本醫療保險定點醫藥機構醫保支付資格管理實施細則（試行）》（云醫保〔2025〕9號，以下簡稱《實施細則》），現就有關政策解讀如下。
??? 一、出臺背景
??? 廣大醫務工作者是人民生命健康的守護者，也是醫保制度的積極維護者。醫務人員手握處方“一支筆”，處于醫保基金使用鏈條的關鍵環節，是維護醫保基金安全的重要力量。2024年8月23日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號，以下簡稱23號文），借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人進行記分，警示教育醫務人員自覺遵守診療規范，主動約束手中“一支筆”，同時明確各省級醫保部門制定本省實施細則，2025年起執行。為貫徹落實國家要求，通過建立醫保支付資格管理制度，將監管觸角延伸至具體責任人，我省在23號文基礎上，借鑒省外經驗做法，制定了《實施細則》。
??? 二、云南省醫保支付資格管理制度何時試行？
??? 從2025年2月28日起，對相關人員自2025年3月1日起發生的違法違規使用醫保基金行為且符合《實施細則》規定的記分情形進行責任認定和記分管理。
??? 三、什么是醫保支付資格？
??? 醫保支付資格是指相關人員依據其執業（就業）的定點醫藥機構與醫保經辦機構簽訂的醫保服務協議而取得的涉及醫保基金使用的醫藥服務資格（不涉及行政準入和事前備案），為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。未獲得醫保支付資格或者醫保支付資格登記備案狀態不正常的人員，除《實施細則》另有規定外，提供的醫藥服務所產生的費用，醫保基金不予支付結算。
??? 四、定點醫藥機構相關人員主要包括哪些人員？????????????????????????????????????????????????????????????????????
??? 主要包括兩類：一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）和門店負責人。
??? 五、建立醫保支付資格管理制度的總體思路是什么？
??? 在醫保協議管理的框架下，從醫保支付這一關鍵環節入手，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”。通過梯度記分達到警示教育目的，引導醫務人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，防止犯罪行為的發生，最大程度保護醫務人員，全力促進醫保基金安全高效、合理使用，努力保障公民醫療保障合法權益。
??? 六、相關責任人員的責任認定原則是什么？
??? 醫保部門認定相關責任人員的責任時，應綜合考慮違法違規行為產生的原因、行為性質、涉及醫保基金金額以及相關人員數量、責任大小等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定。根據制度設計初衷和部分地方的實踐，暫停、終止醫保支付資格的只是全體醫務人員中的極少數。
??? 對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或加重一檔記分。
??? 七、相關人員被記分的情形有哪些？
??? 《實施細則》將記分范圍嚴格限定在相關人員所在醫藥機構受到行政處罰和相對較重的協議處理之后，才根據相關責任人員的行為性質和負有責任程度對其予以記分。記分分為4檔。
??? 記1—3分的情形針對輕微違法違規行為，主要包括：（1）所在醫藥機構或科室受到要求支付違約金的協議處理，該人員負有責任的；（2）公立醫療機構執行藥品耗材集中帶量采購政策中，相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的。
??? 記4—6分的情形針對一般違法違規行為，主要包括：所在醫藥機構或科室受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第38條、第39條作出行政處罰，該人員負有責任的。
??? 記7—9分的情形針對較重違法違規行為，主要包括：為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的。
??? 記10—12分的情形針對嚴重違法違規行為，主要包括：相關人員所在定點醫藥機構或科室因欺詐騙保受到行政處罰，該人員負有責任的。
??? 八、登記備案狀態暫停或終止的相關責任人員會失業嗎？
??? 一般不會，登記備案狀態暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動，但會影響醫保費用結算，定點醫藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。
??? 九、動態記分管理有哪些主要規定？
??? 動態記分管理有以下主要規定：
??? 1.記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。
??? 2.記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、 10—12分。
??? 3.在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。
??? 4.同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
??? 5.多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算。
??? 6.記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。
??? 7.在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1—3分，重一點的記4—6分，更嚴重的記7—9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10—12分。
??? 8.記分為1—8分的不予暫停醫保支付資格，給予相應整改學習，談話提醒處理；累計達到9、10、11分的，分別暫停1、3、5個月支付資格，累計達到12分的，終止1年支付資格；單次記分達到9、10、11分的，分別暫停2、4、6個月支付資格，單次記分達到12分的，終止3年支付資格。暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。
??? 9.一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。
??? 十、相關人員有記分修復需求時， 修復途徑有哪些？
??? 相關責任人員被記分后可通過學習醫保政策、主動協助醫保工作等進行記分修復。共有兩種修復途徑，第一種每次可以減免記分1分，第二種每次可以減免記分2分，但兩種修復途徑對一個自然年度內一次性記滿12分的人員均不適用。修復記分后，涉及暫停、終止醫保支付資格期限的，可在之前記分處理決定的基礎上縮短暫停或終止時限1個月。
??? 十一、相關責任人員對責任認定、記分結果、登記備案狀態動態維護有異議的，如何進行申訴？
??? 相關責任人員有權對責任認定、記分結果、登記備案狀態維護進行異議申訴。定點醫藥機構或相關責任人員對醫保經辦機構認定相關責任人員責任、作出的記分、記分修復或登記備案狀態動態維護結果等存在異議的，可以向醫保經辦機構提出書面申訴，仍有異議的，交由醫療保障行政部門處理。醫療保障行政部門對存在爭議的專業問題，可組織第三方專業機構或專家組評估鑒定，確保公平公正合理。
??? 解讀處室：基金監管處???咨詢電話：0871-63886033