??? 為落實人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，提高醫(yī)療保障部門管理效能，促進(jìn)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展，現(xiàn)對《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理工作的通知（征求意見稿）》公開征求意見。如有意見建議，請以電子郵件形式反饋。
??? 公示時間：2025年5月30日至2025年6月28日
??? 電子郵箱：czybjyfc@163.com。
常州市醫(yī)療保障局
2025年5月30日
??? 附件1：
關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理工作的通知
??? （征求意見稿）為進(jìn)一步加強醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，優(yōu)化醫(yī)藥資源配置，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號)等規(guī)定，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理工作通知如下：
??? 一、?統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置
??? 堅持適度性原則，實施定點醫(yī)藥機構(gòu)總量調(diào)控，建立有進(jìn)有出的動態(tài)管理機制，形成“資源配置均衡、就醫(yī)便捷有序、基金安全高效”的醫(yī)保定點格局。在保障醫(yī)保基金運行平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)保基金價值購買作用，合理規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展，確定常州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃。2025—2027年規(guī)劃見附件。
??? （一）住院定點醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)參保人員住院合理需求、現(xiàn)有各類型醫(yī)院床位使用率、短缺專科床位供求、衛(wèi)健部門規(guī)劃確定的每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)指標(biāo)等因素，統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金收支情況，實行擇優(yōu)定點。列入國家、省級和市級重點建設(shè)項目的住院醫(yī)療機構(gòu)和承擔(dān)公共衛(wèi)生的基層住院醫(yī)療機構(gòu)以及我市短缺專科醫(yī)院，可按規(guī)定納入醫(yī)保定點。
??? （二）門診定點醫(yī)療機構(gòu)。綜合考量參保人員門診醫(yī)療需求可及性、便利性等因素，對門診定點醫(yī)療機構(gòu)實行總量控制、動態(tài)調(diào)整、擇優(yōu)定點。按照衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)立的基層醫(yī)療機構(gòu)以及各類院校、養(yǎng)老機構(gòu)等內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)符合規(guī)定條件的，可按規(guī)定納入醫(yī)保定點。
??? （三）定點零售藥店。以醫(yī)保管理區(qū)域人口和經(jīng)濟發(fā)展水平、服務(wù)能力（包括服務(wù)人次和覆蓋面積）等指標(biāo)作為參考，對定點零售藥店實行總量控制、合理布局、擇優(yōu)定點。定點零售藥店數(shù)量相對不足的區(qū)域，可按規(guī)定擇優(yōu)納入醫(yī)保定點；定點零售藥店數(shù)量相對飽和的區(qū)域，可通過醫(yī)保年度考核和加強稽核監(jiān)管等措施逐步優(yōu)化定點零售藥店布局。從實際出發(fā)，適當(dāng)增加每個轄市（區(qū)）提供“雙通道”和特定病藥品、門診特殊病藥品服務(wù)的定點零售藥店數(shù)量，合理調(diào)控每個街道（鎮(zhèn)）提供門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點零售藥店數(shù)量。
??? 二、調(diào)整醫(yī)保定點受理模式
??? 根據(jù)定點醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃，年度醫(yī)保定點計劃由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出、報市醫(yī)保局同意后，原則上每年4月底前向社會發(fā)布。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點計劃定期或按需做好醫(yī)保定點工作。
??? 三、加強機構(gòu)定點準(zhǔn)入管理
??? 進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保準(zhǔn)入評估工作，按照市級統(tǒng)籌統(tǒng)一經(jīng)辦要求，完善評估標(biāo)準(zhǔn)、評估操作流程。具體辦法及評估標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
??? 四、加強協(xié)議變更續(xù)簽管理
??? 定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生機構(gòu)、人員等規(guī)定信息變更的，應(yīng)按規(guī)定履行變更手續(xù)，涉及變更信息需報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按統(tǒng)一規(guī)范要求做好確認(rèn)工作。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對續(xù)簽評估合格的機構(gòu)，經(jīng)協(xié)商談判達(dá)成一致的，方可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議。續(xù)簽評估主要重點考察其醫(yī)保協(xié)議履行和績效考核等情況，并通過與衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門數(shù)據(jù)共享等方式對機構(gòu)醫(yī)保核心準(zhǔn)入條件進(jìn)行核驗。續(xù)簽協(xié)議具體規(guī)則由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
??? 五、完善定點醫(yī)藥機構(gòu)分級分類管理
??? 醫(yī)保部門要進(jìn)一步做好定點機構(gòu)績效考核工作，將考核結(jié)果與醫(yī)保付費、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。對全市范圍內(nèi)不同專業(yè)服務(wù)能力的定點醫(yī)藥機構(gòu)實行分級分類管理，分別開通相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)項目。分級分類管理具體辦法由市醫(yī)保局進(jìn)一步修訂完善。
??? 六、加強從業(yè)人員管理
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)每季度開展一次定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)師、護(hù)士、技師、藥師等從業(yè)人員的醫(yī)保基礎(chǔ)信息維護(hù)，醫(yī)保稽核監(jiān)管部門應(yīng)定期核查藥師在崗醫(yī)保服務(wù)情況，對經(jīng)檢查不符合定點準(zhǔn)入條件、藥師不在崗異常的定點零售藥店，應(yīng)責(zé)令機構(gòu)限期改正直至中止醫(yī)保協(xié)議、解除或者終止醫(yī)保協(xié)議。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)熟悉掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保管理要求、醫(yī)保服務(wù)操作流程等，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)定期組織定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)從業(yè)人員培訓(xùn)考核制度，將從業(yè)人員培訓(xùn)考核結(jié)果與定點準(zhǔn)入評估、定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。落實關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，按規(guī)定進(jìn)行記分并落實結(jié)果應(yīng)用。
??? 七、強化定點機構(gòu)監(jiān)管
??? 加強醫(yī)保經(jīng)辦稽核處理與醫(yī)保行政處理協(xié)調(diào)聯(lián)動，強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)違約處理，采取中止、解除或者終止醫(yī)保協(xié)議等方式，逐步形成定點機構(gòu)有進(jìn)有出、優(yōu)勝劣汰的有序競爭機制。對于新納入定點的醫(yī)藥機構(gòu)，設(shè)立1年協(xié)議觀察期，醫(yī)保稽核監(jiān)管部門應(yīng)綜合運用線上、線下相結(jié)合的監(jiān)管措施，量化具體監(jiān)測指標(biāo)，對新定點機構(gòu)觀察期內(nèi)發(fā)生的各類醫(yī)保費用以及醫(yī)保服務(wù)行為全面畫像、多維度評價，觀察期滿1個月內(nèi)，由醫(yī)保稽核監(jiān)管部門出具書面評價結(jié)果，對于不合格的機構(gòu)給予中止、解除或者終止醫(yī)保協(xié)議處理。新定點機構(gòu)觀察期監(jiān)管實施辦法由市醫(yī)保局另行制定。
??? 八、加強協(xié)同合作
??? 醫(yī)保部門應(yīng)加強內(nèi)部協(xié)同共同做好定點醫(yī)藥機構(gòu)管理工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要進(jìn)一步完善定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的各項業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，加強對縣區(qū)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的指導(dǎo)，全市統(tǒng)一尺度規(guī)范做好經(jīng)辦管理工作。各級醫(yī)保部門要主動對接衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門，加強協(xié)同合作、信息共享，實施組合拳共同做好定點醫(yī)藥機構(gòu)的動態(tài)管理工作。
??? 附件2：
《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理工作的通知（征求意見稿）》的起草說明
??? 一、起草背景和依據(jù)
??? （一）起草原因
??? 《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理實施細(xì)則》（蘇醫(yī)保規(guī) 〔2023﹞3號）要求，對全市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理措施進(jìn)行修改完善，故起草《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理工作的通知》（簡稱《定點管理通知》）。
??? 同時，特別強調(diào)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)保基金收支、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療服務(wù)的資源配置。因此，在保障醫(yī)保基金運行平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)保基金價值購買作用，合理規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展，確定常州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃。
??? （二）起草依據(jù)
??? 1.《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》
??? 2.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）
??? 3.《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）
??? 4.江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理實施細(xì)則》的通知（蘇醫(yī)保規(guī) 〔2023﹞3號）
??? 5.《關(guān)于加強常州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2020〕101號）
??? （三）起草過程
??? 按照國家、省有關(guān)要求，在調(diào)研借鑒其他地區(qū)先進(jìn)做法基礎(chǔ)上，起草我市文件草稿。征求各轄市區(qū)醫(yī)保部門、相關(guān)職能單位等意見后，修改完善形成《定點管理通知》（征求意見稿），由局法律顧問審核，出具合法性審核意見書。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《定點管理通知》（征求意見稿）包含資源配置、定點受理模式調(diào)整、定點準(zhǔn)入管理、協(xié)議續(xù)簽管理、分級分類管理、從業(yè)人員管理、定點機構(gòu)監(jiān)管、協(xié)同合作等八個方面內(nèi)容。
??? （一）?統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置
??? 為形成“資源配置均衡、就醫(yī)便捷有序、基金安全高效”的醫(yī)保定點格局，實施定點醫(yī)藥機構(gòu)總量調(diào)控，調(diào)整存量、優(yōu)化增量，分別明確住院醫(yī)療機構(gòu)、門診醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店三類定點機構(gòu)資源配置規(guī)劃原則，并在附件中具體闡述2025年—2027年規(guī)劃方案。
??? （二）?調(diào)整醫(yī)保定點受理模式
??? 配套定點醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃實施，醫(yī)保定點受理模式由實時受理調(diào)整為根據(jù)年度醫(yī)保定點計劃定期或按需受理模式。
??? （三）?加強機構(gòu)定點準(zhǔn)入管理
??? 優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點準(zhǔn)入評估工作，具體評估辦法及評估標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一另行制定。
??? （四）?加強協(xié)議變更續(xù)簽管理
??? 明確協(xié)議變更以及續(xù)簽等工作的經(jīng)辦規(guī)范。協(xié)議續(xù)簽需重點考察其醫(yī)保協(xié)議履行和績效考核等情況，并通過與衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門數(shù)據(jù)共享等方式對機構(gòu)醫(yī)保核心準(zhǔn)入條件進(jìn)行核驗。續(xù)簽協(xié)議具體規(guī)則由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
??? （五）?完善定點醫(yī)藥機構(gòu)分級分類管理
??? 優(yōu)化全市范圍內(nèi)不同專業(yè)服務(wù)能力的定點醫(yī)藥機構(gòu)分級分類管理，具體辦法由市醫(yī)保局進(jìn)一步修訂完善。
??? （六）?加強從業(yè)人員管理
??? 醫(yī)保部門應(yīng)多措并舉，通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、定期核查、考核結(jié)果運用、醫(yī)保支付資格管理等方式，加強對醫(yī)保從業(yè)人員的管理，提升醫(yī)保服務(wù)能力。
??? （七）?強化定點機構(gòu)監(jiān)管
??? 加強醫(yī)保經(jīng)辦稽核處理與醫(yī)保行政處理協(xié)調(diào)聯(lián)動，強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)違約處理，采取中止、解除或者終止醫(yī)保協(xié)議等方式，逐步形成定點機構(gòu)有進(jìn)有出、優(yōu)勝劣汰的有序競爭機制。對于新納入定點的醫(yī)藥機構(gòu)，設(shè)立1年協(xié)議觀察期。
??? （八）?加強協(xié)同合作
??? 醫(yī)保部門應(yīng)加強內(nèi)外部協(xié)同共同做好定點醫(yī)藥機構(gòu)管理工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要進(jìn)一步完善定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的各項業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，加強對縣區(qū)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的指導(dǎo)，全市統(tǒng)一尺度規(guī)范做好經(jīng)辦管理工作。