各市（州）衛(wèi)生局、民政局，各省級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，省新農(nóng)合管理中心
??? 2012年11月2日，省衛(wèi)生廳、省民政廳印發(fā)了《甘肅省農(nóng)村重特大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》。經(jīng)過近半年時間的試運行，省衛(wèi)生廳、省民政廳在廣泛征求省級定點醫(yī)院和各地衛(wèi)生局、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)意見基礎上，總結(jié)經(jīng)驗和不足，制定完善了《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。
甘肅省衛(wèi)生廳???甘肅省民政廳
2013年4月19日
甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）
??? 為進一步深入貫徹落實國務院《關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）精神，不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）保障制度，加快支付方式改革步伐，擴大農(nóng)村重大疾病保障范圍，提高農(nóng)村重大疾病保障水平，特制定本方案。
??? 一、指導思想
??? 以科學發(fā)展觀為指導，將農(nóng)村居民重大疾病保障工作作為進一步完善新農(nóng)合保障和醫(yī)療救助制度，推進新農(nóng)合支付方式改革的重要抓手，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費用不合理增長，提高參合人員受益水平，確保基金安全高效運行的新農(nóng)合費用支付制度。同時，將重大疾病保障作為推動公立醫(yī)院改革、破除以藥補醫(yī)機制、減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟負擔的重要手段，使廣大群眾進一步享受醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成果。
??? 二、保障范圍
??? 2012年11月2日，省衛(wèi)生廳、省民政廳聯(lián)合印發(fā)了《甘肅省農(nóng)村重特大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》（?甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕365號），將農(nóng)村兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、艾滋病機會性感染、中重度神經(jīng)性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白內(nèi)障、兒童腦癱等23種疾病作為農(nóng)村重大疾病，納入新農(nóng)合保障范圍，進行重點保障。經(jīng)研究，2013年在此基礎上新增加苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂，肝癌，胰腺癌4種疾病，使我省新農(nóng)合重點保障的農(nóng)村重大疾病達到27種。
??? 三、定點醫(yī)療機構(gòu)
?? （一）資質(zhì)條件。具備相應病種診治條件，取得相關病種技術準入資格，能獨立開展相關病種治療業(yè)務、確保醫(yī)療質(zhì)量和安全、沒有不良信用記錄的新農(nóng)合定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
?? （二）確定方式。各統(tǒng)籌地區(qū)應堅持區(qū)域定點醫(yī)療機構(gòu)“合理布局，專科專治，中西兼顧，優(yōu)勢互補”的原則，組織專家進行科學評估后，擇優(yōu)選擇服務能力強、技術水平高、診治條件好、管理規(guī)范的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)作為本地相關病種的定點治療醫(yī)院。
?? （三）確定定點醫(yī)療機構(gòu)。省衛(wèi)生廳負責確定省級定點治療醫(yī)院（名單見附件1）。參合大病患者在省外三級及以上醫(yī)院（須為當?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)院）、省內(nèi)參合地以外地區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)院治療時，須嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度。省外三級及以上醫(yī)院補償標準參照省級定點醫(yī)院執(zhí)行，省內(nèi)參合地以外醫(yī)院參照該醫(yī)院定點醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。各市（州）、縣（市、區(qū)）分別確定各市（州）、縣（市、區(qū)）定點就治醫(yī)院。
??? 四、限額標準
??? 根據(jù)近三年來省級三甲醫(yī)院相關疾病治療費用、現(xiàn)行省級醫(yī)院收費標準和原衛(wèi)生部公布的相關疾病臨床路徑，確定各病種省級限額標準（詳見附件2），最高限額標準包括住院費用和門診費用。各統(tǒng)籌地區(qū)應按照屬地化管理原則，參考省級醫(yī)院重大疾病保障最高限價標準，考慮當?shù)蒯t(yī)療服務收費標準、定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務水平、農(nóng)民人均純收入等因素，在科學測算的基礎上，確定本地農(nóng)村重大疾病保障病種限額標準，由新農(nóng)合管理機構(gòu)與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議后實施。各地對同一病種確定的限額標準不得高于省級限額標準。
??? 五、入院、治療與轉(zhuǎn)診
?? （一）入院。經(jīng)確診的農(nóng)村重大疾病患者，入院時須將新農(nóng)合一卡通（合作醫(yī)療證）原件以及本人身份證（戶口簿）復印件交由定點醫(yī)療機構(gòu)保管。定點醫(yī)療機構(gòu)查驗患者身份并在省級新農(nóng)合信息平臺（以下簡稱省級平臺）核對患者參合信息正確無誤后，即可在省級平臺為患者辦理入院手續(xù)，入院時免收押金。患者在參合地以外的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)后，患者所屬參合地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應及時對省級平臺自動生成的轉(zhuǎn)診申請進行確認和備案。
?? （二）治療。列入新農(nóng)合重大疾病保障病種范圍的患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)治療時不設起付線，不受新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄的限制，不計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應按照原衛(wèi)生部頒布的相關疾病臨床路徑實施治療，在最高限額內(nèi)完成規(guī)范化治療要求的療程和各項治療內(nèi)容。
?? （三）轉(zhuǎn)診。原則上農(nóng)村重大疾病患者應當在當?shù)鼐邆渲委熌芰Φ亩c醫(yī)療機構(gòu)治療。各市（州）及縣（市、區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)對于無能力救治的重大疾病患者、治療過程中發(fā)生路徑變異需要轉(zhuǎn)院的患者、需要專科專病治療的患者，應向患者出具診斷證明，經(jīng)當?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核后，及時轉(zhuǎn)診到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)就治。首診定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，對本級不能完成的治療項目要預留相應的費用，便于上級定點醫(yī)療機構(gòu)后續(xù)治療，轉(zhuǎn)診病例在首診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用不得超過該病種本級最高限額的50%。上級定點醫(yī)療機構(gòu)應將已在本院完成主要治療、病情允許轉(zhuǎn)至下級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的患者，及時轉(zhuǎn)至下級定點醫(yī)療機構(gòu)接受后續(xù)治療，并預留不少于該病種本級最高限額20%治療費用，便于下級定點醫(yī)療機構(gòu)完成后續(xù)治療。
??? 六、結(jié)算方式
?? （一）結(jié)算依據(jù)。（1）患者本人身份證、戶口本、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、“一卡通”復印件（2）《甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補償結(jié)算單》（見附件3）（3）出院證明（4）醫(yī)藥費用清單（5）住院發(fā)票（6）病歷復印件（7）財務往來收據(jù)。
?? （二）補償與救助標準。農(nóng)村重大疾病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)實施治療時，各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)一律按不超過最高限額標準的70%進行直補。符合民政部門醫(yī)療救助條件的農(nóng)村貧困家庭重大疾病患者可按民政部門有關規(guī)定申請重大疾病醫(yī)療救助，定點醫(yī)療機構(gòu)應向患者提供新農(nóng)合與民政救助補償“一站式即時結(jié)算”服務。
?? （三）結(jié)算方式。
??? 1.患者出院結(jié)算。實際治療費用未超過最高限額，實際費用的70%由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，患者按30%的比例支付；實際治療費用超過最高限額，超出部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，最高限額的70%由醫(yī)療機構(gòu)墊付，患者按最高限額的30%支付。民政部門按照省市縣三級出臺的有關政策，將27種疾病納入救助范圍。屬于《甘肅省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關于我省集中連片特困地區(qū)貧困縣農(nóng)村貧困家庭七種重特大疾病提高醫(yī)療救助標準意見的通知》（甘政辦發(fā)〔2012〕106號，以下簡稱《106號文件》）文件規(guī)定的病種，由省級直接救助，其余病種由患者所在市、縣根據(jù)《甘肅省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》（甘肅省人民政府2009年第62號令）實施救助。患者自付部分未超過救助標準，由醫(yī)療機構(gòu)全額墊付；自付部分超過救助標準的，由醫(yī)療機構(gòu)先行墊付標準內(nèi)部分，超出標準的費用由患者自行支付。
??? 2.新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核撥付醫(yī)療機構(gòu)墊付資金。新農(nóng)合大病定點醫(yī)療機構(gòu)于每月5日前，匯總上月農(nóng)村重大疾病患者補償信息，填寫《甘肅省農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合補償月匯總表》（見附件4），并將《匯總表》和墊付的參合農(nóng)民上月《結(jié)算依據(jù)》用特快專遞郵寄等方式送達相應統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算申請資料后，在5個工作日內(nèi)完成審核，并按照新農(nóng)合支付政策標準，最遲于下月15日前向大病定點醫(yī)療機構(gòu)撥付上月審核過的應支付補償費用。若有扣除的不合理費用，各新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)須向定點醫(yī)療機構(gòu)說明。
??? 七、工作要求
?? （一）加強工作協(xié)調(diào)。各統(tǒng)籌地區(qū)應每年從當?shù)匦罗r(nóng)合年度籌集資金中按10%左右的比例提取資金，作為農(nóng)村重大疾病專項治療基金，用于及時支付各級定點醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)村重大疾病醫(yī)療費用；同時，要加強對資金管理和使用情況的監(jiān)督檢查，每月定時審核撥付農(nóng)村重大疾病補償資金。衛(wèi)生行政部門要把農(nóng)村重大疾病保障工作作為新農(nóng)合支付方式改革的重要內(nèi)容，推行單病種付費和床日費用管理改革，有效提高新農(nóng)合基金的使用效率，保證基金安全。民政部門要充分發(fā)揮醫(yī)療救助主管部門的職能作用，做好農(nóng)村貧困家庭重大疾病患者和農(nóng)村低收入家庭患者的醫(yī)療救助工作。
?? （二）強化監(jiān)管督查。各級新農(nóng)合管理機構(gòu)要強化對定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合服務行為的日常監(jiān)管，積極引導農(nóng)村重大疾病患者到定點醫(yī)療機構(gòu)就治。要嚴格查處定點醫(yī)療機構(gòu)拒收、推諉農(nóng)村重大疾病患者，串換農(nóng)村重大疾病范圍病種、虛假升級治療等套取新農(nóng)合基金的行為。對既無相應病種診療能力又不及時上轉(zhuǎn)病人，導致病人重復住院或延誤治療者，由初治醫(yī)院承擔首次診療的全部費用，并視情形追究相關機構(gòu)和人員的責任。要盡快完成新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息網(wǎng)絡的無縫連接，實行農(nóng)村重大疾病診療的網(wǎng)絡實時在線管理。
?? （三）規(guī)范服務管理。定點醫(yī)療機構(gòu)應按照原衛(wèi)生部頒布的相關疾病臨床路徑和臨床診療規(guī)范、技術操作常規(guī)實施治療。對路徑變異情況要隨時記錄、分析研究、加強治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和就醫(yī)安全。嚴禁以門診交付、院外購藥、另付專家手術費等方式轉(zhuǎn)移農(nóng)村重大疾病住院收費項目，務必使農(nóng)村重大疾病患者實際補償比例達到70%。各定點醫(yī)療機構(gòu)要把列入農(nóng)村重大疾病保障的病種按臨床路徑管理，科學、規(guī)范進行治療，嚴格控制平均住院日和例均住院費用，對路徑變異情況及時跟進治療，積極開展“雙向轉(zhuǎn)診”工作，切實減輕參合農(nóng)民經(jīng)濟負擔。