各市、縣人民政府,自治區人民政府各組成部門、各直屬機構:
為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)、《國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)的通知》(國辦發〔2015〕14號)、《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(國辦發〔2015〕33號)等文件精神,全面推進我區縣級公立醫院綜合改革,經自治區人民政府同意,現提出如下意見。
一、總體要求、目標和范圍
(一)總體要求。以黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神為指導,按照政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開的要求,將公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點,堅持保基本、強基層、建機制的基本原則,堅持公立醫院公益性質,以破除以藥補醫機制為關鍵環節,更加注重改革的系統性、整體性和協同性,統籌推進醫療、醫保、醫藥改革,著力解決群眾看病就醫問題。加強分類指導,下放相關權限,給予政策支持。全面深化縣級公立醫院管理體制、補償機制、價格機制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫保制度、監管機制等綜合改革。
(二)總體目標。堅持公立醫院公益性的基本定位,落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任,充分發揮市場機制作用,建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。2015年,在全區所有縣(市)的縣級公立醫院全面推進縣級公立醫院綜合改革。2017年,現代醫院管理制度基本建立,縣域醫療衛生服務體系進一步完善,縣級公立醫院看大病、解難癥水平明顯提升,基本實現大病不出縣,努力讓群眾就地就醫。到“十三五”期末,縣域內醫療機構布局規劃和醫療資源配置更加合理,多元化辦醫格局基本形成,縣級公立醫院服務能力明顯提升,醫療衛生服務分工協作機制更趨完善,“看病難、看病貴”問題得到有效緩解。
(三)改革范圍。本意見適用于全區所有縣(市)公立的綜合醫院、中醫醫院(含中西醫結合醫院、民族醫醫院,下同)、婦幼保健院和專科醫院。
二、優化縣域醫療資源配置
(四)明確縣級公立醫院功能定位。縣級公立醫院是公益性事業單位,是縣域內的醫療衛生服務中心、農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶,是政府向縣域居民提供基本醫療衛生服務的重要載體。主要承擔常見病、多發病診療,急危重癥搶救與疑難病轉診,負責基層醫療衛生機構人員培訓指導,開展傳染病防控等公共衛生服務、自然災害和突發事件緊急醫療救援等工作。
(五)合理配置醫療衛生資源。各縣(市)要根據國辦發〔2015〕14號文件和自治區制定的醫療衛生服務體系規劃以及衛生資源配置標準,編制縣域醫療衛生服務體系規劃,合理確定縣域內醫療衛生機構的數量、布局、功能、規模和標準。縣級政府是舉辦縣級公立醫院的主體,在縣級區域依據常住人口數,原則上由縣級政府設置1所綜合醫院、1所中醫醫院和1所婦幼保健院。中醫類資源缺乏、難以設置中醫類醫院的縣,可在縣辦綜合醫院設置中醫科或民族醫科室。民族地區、民族自治地方的縣級區域優先設立民族醫醫院。50萬人以上的縣可適當增加公立醫院數量,30 萬人口以上的縣(市)至少有1所醫院達到二級甲等水平。完善縣域急救服務體系。鼓勵采取遷建、整合、轉型等多種途徑將其他公立醫院改造為基層醫療衛生機構、專科醫院、老年護理和康復等機構,也可探索公立醫院改制重組。強化規劃的剛性約束力,定期向社會公示規劃執行情況,對未按規劃要求落實政府辦醫責任或超規劃建設的,追究相關人員責任。
(六)明確縣級公立醫院床位規模、建設標準和設備配置標準。床位規模按照功能定位、當地醫療服務需求等情況予以核定。嚴禁縣級公立醫院自行舉債建設和舉債購置大型醫用設備,鼓勵縣級公立醫院使用國產設備和器械。嚴格控制超越縣級公立醫院功能定位或療效不明確、費用高昂的醫療技術、大型醫用設備的引進和應用。貸款或集資購買的大型設備,原則上由政府回購,回購方案由縣級衛生計生部門會同財政等有關部門制訂,報同級政府批準后實施;回購有困難的,2015年前要限期降低大型設備檢查和治療價格。對縣級公立醫院的歷史債務,應進行全面清理分類,經行政主管部門(或舉辦單位)會同有關部門審批同意后,可通過政府補償機制、醫院強化管理償還等方式多渠道進行化解。對違反國家規定超規模、超標準和舉債建設公立醫院的,按照有關規定追究政府和醫療機構負責人的相關責任。
(七)落實支持和引導社會資本辦醫政策。在縣域內,社會辦醫要和縣級公立醫院綜合改革相結合,發揮公立醫院主體作用和社會辦醫補充作用,相輔相成。在區域衛生規劃和醫療機構設置規劃中,為非公立醫療機構留出合理空間。放寬社會資本辦醫準入范圍,清理取消不合理的規定,加快落實在市場準入、社會保險定點、重點專科建設等方面對非公立醫療機構和公立醫療機構實行同等對待政策。不將社會辦醫療機構等級、床位規模等作為確定配置大型設備的必要前置條件,重點考核機構人員資質與技術服務能力等指標。通過特許經營、公建民營、民辦公助等模式,支持社會力量舉辦非營利性醫療機構,健全法人治理結構,建立現代醫院管理制度。社會資本舉辦的非營利性醫療機構享受與公立醫療機構相同的土地劃撥使用政策和用水、用電、用氣價格政策,符合條件的按國家有關規定準予享受稅收優惠。對非營利性醫療機構建設免予征收有關行政事業性收費,對營利性醫療機構建設減半征收有關行政事業性收費。非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節價。鼓勵社會力量舉辦中醫類專科醫院和只提供傳統中醫藥服務的中醫門診部、中醫診所,加快社會辦中醫類機構發展。
三、改革管理體制
(八)建立規范高效的政府辦醫體制。加快推進政府職能轉變,各級行政主管部門要創新管理方式,從直接管理公立醫院轉為行業管理,強化政策法規、行業規劃、標準規范的制定和監督指導職責。各縣(市)可組建由政府負責人牽頭,政府有關部門、部分人大代表和政協委員,以及其他利益相關方組成的縣級公立醫院管理委員會,履行政府辦醫職能,負責醫院發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、院長選聘、運行監管、績效考核等。
(九)落實縣級公立醫院獨立法人地位和經營管理自主權。縣級公立醫院執行縣級公立醫院管理委員會等政府辦醫機構的決策,具有人事管理權、醫院領導副職推薦權、績效工資內部分配權、年度預算執行權等經營管理自主權。推進縣級公立醫院去行政化,逐步取消醫院的行政級別,縣級衛生計生行政部門領導不得兼任縣級公立醫院領導職務。完善縣級公立醫院院長選拔任用制度,推進院長職業化、專業化建設。加強民主決策,推進民主管理,充分發揮職工代表大會的作用。
(十)建立科學的縣級公立醫院績效考核制度。根據國家關于醫療衛生機構績效評價的指導性文件,以公益性質和運行績效為核心,突出功能定位、公益性職責履行、合理用藥、費用控制、運行效率和社會滿意度等考核指標,開展縣級公立醫院績效考核。引入第三方評估,提升考核的客觀公正性。考核結果及時向社會公開,并與財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。強化縣級公立醫院管理委員會等政府辦醫機構對院長的激勵約束,強化院長年度和任期目標管理,建立問責機制,嚴禁將院長收入與醫院的經濟收入直接掛鉤。
(十一)強化醫院內部精細化管理。探索建立醫療和行政相互分工協作的高效運行管理機制。建立以安全、質量和效率為中心的管理制度,加強全面預算管理和成本核算、固定資產管理,降低服務成本,提高服務質量。針對患者群體、醫療病種、績效評價、醫療責任、成本管理、公共服務等方面進行精細化的制度設計和考核。嚴格執行醫院財務會計制度,健全財務分析和報告制度,加強醫院經濟運行分析與監測、國有資產管理等工作,建立健全醫院財務審計和醫院院長經濟責任審計制度。改善醫院服務,積極推行預約診療服務,開展優質護理服務,加強便民門診建設,積極配合做好基本醫療保障費用即時結算,完善收費項目公示和費用查詢等制度。要開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動,認真傾聽群眾意見,及時解決反映突出的問題。
(十二)規范醫療服務行為。完善公立醫院用藥管理、處方審核制度,加強抗菌藥物臨床應用管理,實行重點藥品監控,將輔助性、營養性藥品列入重點跟蹤監控品目錄。加強臨床路徑和診療規范管理,嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用,加大對異常、高額醫療費用的預警和分析。嚴格控制醫院門診和出院平均費用、醫師處方權限、抗菌藥物使用,對連續3個月排名在前3名的抗菌藥物給予暫停使用處理。嚴格控制“大檢查”行為。根據不同等級醫院設置大型設備檢查陽性率、大型醫療設備檢查費用占醫療總費用比例、普通檢查及化驗收入占比等控制指標和考核指標。對有不合理醫療服務行為的責任醫生,進行誡勉談話;情節嚴重者,停止其處方權。加強醫療行風建設,促進依法執業、廉潔行醫。強化問責制,嚴肅查處工作嚴重不負責任或失職瀆職行為。
四、建立縣級公立醫院運行新機制
(十三)破除以藥補醫機制。所有縣級公立醫院推進醫藥分開,積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制,取消藥品加成(中藥飲片除外)。2015年7月1日起,全區縣級公立醫院實行藥品零差率銷售,所有藥品(中藥飲片除外)按進貨價銷售,不得再實行加價銷售。醫院由此減少的合理收入,通過調整醫療服務價格和增加政府補助,以及醫院加強成本核算、節約運行成本等多方共擔。其中,調整醫療服務價格和醫院加強核算、節約運行成本補償80%,財政補助補償20%,財政補助由自治區財政和縣財政按6∶4的比例承擔。縣級公立醫院藥品加成收入統一以2013年全區衛生決算報表數據為準。充分發揮醫療保險補償作用,醫保基金通過購買服務對醫院提供的基本醫療服務予以及時補償,縮小醫保基金政策內報銷比例與實際報銷比例的差距。財政要調整支出結構,切實加大投入,增加的政府投入要納入財政預算。將醫院的藥品貯藏、保管、損耗等費用列入醫院運行成本予以補償。醫院通過成本核算減少支出形成的結余,優先用于償還醫院當年應當支付的歷史債務,并預留發展資金,經同級衛生計生、財政、人力資源社會保障部門批準同意后,可提取一定比例用于績效工資增量補助。
(十四)理順醫療服務價格。在保證醫保基金可承受、總體上群眾負擔不增加的前提下,將通過推進藥品和耗材招標采購、流通、使用等方面改革降低的費用,主要用于調整醫療服務價格,不得直接返還醫院。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則,體現醫務人員技術勞務價值,綜合考慮取消藥品加成、診療項目收入結構、醫保支付能力和群眾就醫負擔以及當地經濟社會發展水平等因素,降低藥品和高值醫用耗材價格,適當降低大型醫用設備檢查、治療價格,大型醫用設備檢查價格按不含設備折舊的成本制定;合理提高診查、手術、護理、床位、婦產類、中醫民族醫診療等項目價格,鼓勵醫療機構通過提供優質服務獲得合理收入。建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制,價格調整政策與醫保支付政策相互銜接。根據需要,探索將價格調整權限下放到縣(市)的機制,自治區相關部門要加強指導。
(十五)落實政府投入責任。縣級政府是舉辦縣級公立醫院的主體,也是組織推動縣級公立醫院綜合改革的主體,要在嚴格控制公立醫院建設規模、標準的基礎上,對所辦醫院履行出資責任,全面落實政府關于縣級公立醫院符合規劃的基本建設和設備購置、重點專科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損,以及承擔公共衛生任務和緊急救治、支農、支邊公共服務等投入政策。改革財政補助方式,加強預算績效管理,強化財政補助與醫院績效考核結果掛鉤。落實政府對縣級公立中醫院的投入傾斜政策。對位于地廣人稀和邊遠地區的縣級公立醫院,可探索實行收支兩條線,政府給予必要保障。
(十六)做好取消藥品加成與醫療服務價格調整、醫保支付政策的銜接。取消藥品加成的同時,按照自治區物價、衛生計生、人力資源社會保障部門的規定,同步調整醫療服務價格,同步實施醫保支付政策,調整的醫療服務項目價格按規定納入醫保支付政策范圍。在醫院新農合、城鎮居民門診收費軟件系統與醫保經辦機構對接前,作為過渡臨時措施,由醫保經辦機構商醫院,采用門診記帳、醫保預付、定期結算等方式,及時支付醫院新農合、城鎮居民門診收費項目提價部分形成的收入。新農合、城鎮居民門診收費系統與醫保經辦機構對接后,按規定實行直接結算。
五、完善藥品供應保障制度
(十七)建立健全藥品集中采購新機制。全面落實《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發〔2015〕7號)。縣級公立醫院使用的藥品,要依托自治區藥品集中采購平臺,按照質量優先、價格合理原則,堅持政府引導與市場機制相結合,采取招采合一、量價掛鉤等辦法開展藥品集中分類采購。允許公立醫院改革試點城市所轄縣(市)與試點城市一道,在自治區藥品集中采購平臺上自行采購。鼓勵有條件的地區探索“帶量采購”等多種有效形式,進一步增強醫院和社會保險管理部門在藥品采購中的參與度。以成本核算為依據,堅持公開透明、公平競爭,推進高值醫用耗材網上陽光采購,縣級公立醫院和高值醫用耗材生產經營企業必須通過自治區藥品集中采購平臺開展網上交易。在保證質量的前提下,鼓勵采購國產品種,有效降低高值醫用耗材價格,控制醫療成本。加強自治區藥品集中采購平臺能力建設,提高藥械集中采購透明度,藥品和高值醫用耗材采購數據實行部門和區域共享。
(十八)保障藥品供應。完善藥品配送制度,提高藥品配送集中度,加強對配送企業配送效率的考核。完善常用低價藥品、短缺藥品、兒童用藥的保障供應機制,做好常用低價藥品網上集中采購工作,鼓勵醫療機構提高常用低價藥品使用量。進一步完善短缺藥品儲備制度,保障短缺藥品儲備及時到位。逐步建立基本藥物與非基本藥物采購銜接機制。完善鼓勵使用基本藥物的政策措施,縣級公立醫院應當優先配備、使用基本藥物(含國家基本藥物和廣西增補的非目錄藥物),使用基本藥物的品種所占藥品比例不低于60%,基本藥物的銷售額所占藥品總銷售額比例不低于 30%。嚴格采購付款制度,醫院簽訂藥品采購合同時應當明確采購品種、劑型、規格、價格、數量、配送批量和時限、結算方式和結算時間等內容。醫院應將藥品收支納入預算管理,嚴格按照合同約定的時間支付貨款。醫保經辦機構、商業保險機構要按規定與醫療機構及時、足額結算醫療費用。加快完善藥品采購供應信息系統,逐步推進信息公開。采取多種形式推進醫藥分開,尊重患者用藥知情權和選擇權,鼓勵患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。
(十九)完善誠信記錄和市場清退制度。加強藥品網上集中采購及配送工作的監督管理,建立不良記錄登記制度。對藥品采購中提供虛假證明文件,蓄意抬高價格或惡意壓低價格,中標后拒不簽訂合同,供應質量不達標藥品,未按合同規定生產并及時配送供貨,向采購機構、縣級公立醫院和個人進行賄賂或變相賄賂的,一律記錄在案,并按照國家衛生計生委《關于建立醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄的規定》、自治區衛生計生委《廣西壯族自治區醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄實施辦法》等相關規定處理;違反法律法規的,依法依規進行懲處。有關行政管理部門應當認真履行職責,嚴格執法,依法處罰,對不作為或亂作為的,應當嚴厲追究有關部門和責任人的責任。
六、創新醫保管理體制
(二十)推進醫保支付方式改革。充分發揮基本醫保的基礎性作用,強化醫保基金收支預算。2015年年底前,醫保支付方式改革要覆蓋縣域內所有公立醫院,覆蓋30%以上的縣級公立醫院出院病例數。到2017年,全面推行以預算收支為依據,以總額預付、按病種付費為主,按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式。科學合理確定付費標準,建立健全醫保經辦機構和定點醫療機構之間談判協商和風險分擔機制,通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求。強化激勵約束,調動醫院和醫務人員積極性。嚴格臨床路徑管理,保證醫療服務質量。各市、縣衛生計生、人力資源社會保障部門按照管理權限組織縣級公立醫院根據本地實際情況和按病種付費的要求,制訂實施適應基本醫療需求、符合縣級公立醫院實際、采用適宜技術的臨床路徑,規范醫療行為。
(二十一)發揮醫療保險補償、控費作用。醫保基金按規定及時結算并撥付資金給醫院,以補償醫院提供的基本醫療服務。縣級公立醫院要提供與基本醫療保險保障范圍相適應的適宜技術服務,控制基本醫療保障范圍外的醫藥服務。嚴格執行醫保基金收支預算管理,按照醫保付費總額控制的基本要求,控制醫藥費用不合理上漲,建立健全醫保對醫療服務行為的激勵約束機制,制定醫保基金支出總體控制目標并分解到各定點醫療機構,并以要約的方式控制費用的不合理增長。實行“質量保證金”制度,醫療保險經辦機構根據年初下達給定點醫療機構的年度預算或年度總額控制指標,1—11月按平均月度預算或控制指標及時撥付醫療費用,預留12月份的月度預算或控制指標作為質量保證金,待年終考核清算后予以返還或扣減。
(二十二)加強醫療保險對醫療服務的監控和引導。充分發揮醫保對醫療服務行為的調控引導和監督制約作用,加強對醫保付費總額控制可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為的監管,逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。加強對基本醫保藥品目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉診轉院率、手術和擇期手術率等指標的實時監控,結果與醫保基金支付掛鉤。引導醫務人員科學診療、合理用藥、規范檢查,向患者提供優質高效的醫療服務。醫保支付政策進一步向基層傾斜,鼓勵使用中醫藥服務,引導群眾合理就醫。
(二十三)逐步提高醫療保障水平。逐步縮小政策范圍內住院費用支付比例與實際住院費用支付比例的差距。2015年,所有縣(市)全面實施城鄉居民大病保險制度和疾病應急救助制度。加強基本醫保、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、醫療救助和商業保險等多種保障制度的銜接,進一步減輕群眾醫藥費用負擔。積極探索構建城鄉一體化醫療保障體系,在國家政策指導下進一步推進城鄉居民基本醫療保險制度整合,統一管理制度、統一信息系統、統一統籌層次,完善管理服務,提高服務效率,提升保障水平,建立醫保管理新機制。
七、建立符合行業特點的人事薪酬制度
(二十四)明確定編標準。根據縣級公立醫院功能、工作量和現有編制使用情況等因素,按照國家政策,根據我區實際,科學合理確定人員編制,參照以下標準確定縣級公立醫院人員編制:
原則上,縣級公立醫院床位數按縣域人口1.4‰的比例核定,有條件的可適當提高核定比例。
1.綜合醫院床位與工作人員之比分為三類:300張床位以下的按1∶1.30—1.40計算;300—500張床位的按1∶1.40—1.50計算;500張床位以上的按1∶1.60—1.70計算。
2.中醫醫院的定員標準,可根據區域衛生資源配置規定,參考原衛生部和原勞動人事部1986年4月印發的《全國中醫醫院組織機構及人員編制標準(試行)》確定。150張床位以下的按1∶1.30—1.40核定,151—250張床位的按1∶1.40—1.50核定,251—450 張床位的按1∶1.50—1.60核定,450張床位以上的按1∶1.60—1.70核定。專科醫院的定員標準,可參照縣級公立綜合醫院核編標準確定。
3.婦幼保健機構人員編制可參考1986年1月原衛生部、原勞動人事部印發的《各級婦幼保健機構編制標準》核定。縣級婦幼保健機構的人員編制總額,一般按人口的1∶10000 配備;地廣人稀、交通不便的地區,按人口的1∶5000 配備;人口稠密的地區,按1∶15000 配備。其中,縣婦幼保健人員可按20—40人或41—70人配備。臨床人員按設立床位數,以1∶1.70 的比例核定人員編制。
(二十五)創新用編管理。在堅持編制統一管理、分級負責,政府監管與醫院自主管理相結合的前提下,圍繞公立醫院回歸公益性和人人享有基本醫療衛生服務的改革目標,結合我區實際,開拓改革思路,創新管理方式方法,使縣級公立醫院編制管理既符合事業單位改革的要求,又符合醫療衛生事業發展規律和醫藥衛生體制改革方向,既要保證人民群眾基本醫療衛生需求和縣級公立醫院健康發展,又要與當地經濟社會發展水平和財政承受能力相適應。根據國家和自治區有關嚴格控制機構編制的要求,各地按定編標準所需新增的編制,應在本地區事業編制總量內調劑。調劑確有困難的,可核定聘用人員控制數,作為購買服務的依據,面向社會公開招聘。使用聘用人員控制數人員名單報機構編制部門備案,不辦理入編手續,控制數內聘用人員實行公開招聘制度,在聘期間與編制內人員在薪酬標準、職稱評定、競爭上崗、崗位交流、科研立項等方面享受同等待遇,依法參加社會保險,按規定足額繳納社會保險費。在制定和完善編制標準和相關管理辦法的前提下,逐步實行縣級公立醫院編制備案制,建立動態調整機制。鼓勵各地探索縣鄉一體化編制管理新機制。
縣級公立醫院后勤服務人員的編制管理實行控制數做法,不再核定人員編制,按照國家關于事業單位改革的有關規定進行管理,實行“新人新辦法,老人老辦法”。使用定編標準核定的編制總量中,各醫院按10%左右的比例核減人員編制,相應地調整為后勤服務人員控制數。后勤服務控制數聘用人員的管理辦法,由各地根據實際自行制定。
(二十六)深化用人機制改革。按照國家事業單位人事制度改革的總體要求,落實縣級公立醫院用人自主權,全面推行聘用制度、公開招聘制度和崗位管理制度,堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理,實行定編定崗不定人,變身份管理為崗位管理,建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。推進縣級公立醫院工作人員參加社會保險,打破公立醫療機構和非公立醫療機構之間的政策壁壘,為醫務人員自由、合理流動創造條件。縣級公立醫院按國家確定的通用崗位類別、等級和結構比例,在核定的編制和聘用人員控制數總額內按照有關規定確定崗位。醫院崗位結構比例應根據《廣西壯族自治區衛生事業單位崗位設置結構比例指導標準》確定。進一步改進縣級公立醫院人員公開招聘機制,尊重并逐步擴大各市招聘自主權,各市可根據國家和自治區政策并結合本地衛生行業特點確定每年招聘的人數、次數、報考條件、命題形式等。
(二十七)深化分配制度改革。在國家出臺醫療衛生行業薪酬改革方案前,各縣(市)可先行探索制定縣級公立醫院績效工資總量核定辦法,結合醫療行業培養周期長、職業風險高、專業性強、責任重大、加班夜班多等特點,建立以體現工資總量與績效考核掛鉤的分配制度,逐步提高醫院人員經費支出占業務支出的比例,實現單位工資總量與醫院事業發展、經濟增長、行業水平動態調整。進一步密切績效考評與單位、職工收入分配的關系,分配應當堅持多勞多得、優績優酬、同工同酬,重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜,合理拉開差距。尊重醫院的分配自主權,允許醫院根據改革精神和本院實際情況,在充分發揚民主、廣泛征求職工意見的基礎上,由醫院領導班子集體研究確定本院獎勵性績效工資分配方案,經職代會通過后在醫院內公布實施,公布實施前須將其中的人員經費占醫院業務支出的比例、工資構成及其比例關系報縣級衛生計生部門批準,并報縣級人力資源社會保障、財政部門備案。嚴禁給醫院科室和醫務人員設定創收指標,嚴禁把醫務人員收入與醫院的藥品、耗材、檢查、化驗等收入掛鉤。
(二十八)完善醫務人員考核評價機制。縣級公立醫院負責內部考核,重點考核工作績效,突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規范、技術能力、成本控制、醫德醫風和患者滿意度等情況,將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬、評先評優掛鉤。科學設定考核指標體系,合理確定崗位分配系數,突出技能和服務質量考核,淡化論文和外語要求。醫院領導班子成員與其他人員的收入差距要控制在合理水平。建立健全醫務人員管理信息系統和考核檔案,記錄醫務人員基本信息、年度考核結果以及違規情況等,完善醫師醫療服務不良記錄登記制度。
八、提升服務能力
(二十九)加強適應行業發展需求的人才隊伍建設。自治區衛生計生、人力資源社會保障等有關部門要根據《廣西醫藥衛生人才中長期發展規劃(2013—2020年)》,結合我區醫療衛生事業發展實際,為縣級公立醫院培養骨干后備人才。建立城市醫療衛生機構服務基層的人才流動激勵機制,鼓勵醫療衛生機構通過崗位聘用、項目聘用、任務聘用、對口支援、技術協作、學科建設等靈活多樣的方式,自主引進高層次人才、緊缺專業急需人才。按照國家統一部署實施專科特設崗位計劃。開辟“綠色通道”,對緊缺專業急需的高層次人才和特殊崗位人才,放寬年齡、學歷、資歷限制,簡化引進程序和手續。衛生計生部門要健全完善住院醫師規范化培訓制度,逐步實現縣級公立醫院錄用新進臨床醫師必須取得《住院醫師規范化培訓合格證書》的規定。建立健全繼續教育制度,鼓勵重點業務專項培訓,實施縣級醫院骨干醫生培訓項目,大力推進縣級醫院醫務人員在職培訓。積極培養或引進縣域學科帶頭人,逐步提高高級職稱和高學歷技術人員人才比例。增強護理人員力量,逐步按醫護比例配齊。
(三十)加強縣域中醫藥民族醫藥服務能力建設。以持續提升基層中醫藥民族醫藥服務能力為抓手,繼續完善中醫藥發展的政策和機制,重點加強中醫藥民族醫藥人才隊伍建設,強化縣中醫醫院內涵建設,對尚未建立中醫醫院的縣(市),支持縣(市)醫院建設標準化中醫科、中藥房。自治區衛生計生行政部門和中醫藥管理部門要篩選包括中醫中藥技術在內的一批適宜醫療技術在縣級公立醫院推廣應用。實施名家名醫走基層行動計劃,推進縣、鄉、村中醫藥民族醫藥服務體系廣覆蓋,確保所有鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構和80%的村衛生室能夠提供中醫藥民族醫藥服務。
(三十一)提高縣域婦幼健康服務能力。重點支持婦幼保健體系標準化建設,確保“十三五”期間每個縣(市、區)建成1所政府舉辦的標準化婦幼保健院;優化整合市、縣兩級婦幼保健和計劃生育技術服務資源,實現深度融合;加強縣域高危孕產婦、新生兒重癥急救體系建設;按照“填平補齊”原則,完善縣域農村圍孕圍產保健、婦女保健、兒童保健、預防控制出生缺陷服務體系,實現母嬰保健法、《中國婦女發展綱要(2011—2020)》、《中國兒童發展綱要(2011—2020)》的任務目標;增強婦幼中醫服務能力;推進婦幼健康服務信息數字化建設。
(三十二)加強信息化建設。加強頂層設計,在國家統一規劃下,加快自治區衛生計生信息區域平臺與基層醫療衛生機構管理信息系統建設,統籌推進醫療衛生信息資源整合,逐步實現醫療服務、公共衛生、計劃生育、醫療保障、藥品供應保障、中醫藥管理和綜合管理系統的互聯互通、信息共享。由自治區統一設計開發全區縣級公立醫院門診與住院收費報銷軟件系統,消除部門間和醫院內同時存在多個收費報銷軟件系統的現象。加強醫院電子病歷和醫院管理為重點的縣級公立醫院信息系統建設,2015年年底前基本完成,逐步實現醫院基本業務信息系統的數據交換和共享。著重規范醫院診療行為和提高醫務人員績效考核管理能力,建立信息化監管平臺,對處方和住院費用清單、核心診療信息等實行有效監管,為醫院精細化管理提供信息保障。加快推進居民健康卡發放工作,實現全國范圍內健康管理身份識別和異地結算功能。加快推進新農合市級統籌和“一卡通”工程,盡快實現與醫保經辦機構對接,進一步方便群眾看病就醫。加快推進遠程診療系統建設,制定出臺管理辦法及收費標準等遠程醫療支持政策,逐步實現遠程會診、遠程(病理)診斷和遠程教育等。依托電子政務外網建設衛生計生專網并實現公立醫院全覆蓋。強化信息安全管理,保護群眾隱私。
(三十三)提高技術服務水平。不斷提升縣級公立醫院綜合能力,加強以人才技術、重點專科為核心的能力建設,逐漸達到能承擔縣域居民常見病、多發病的診療,急危重癥救治與疑難病的轉診任務。各縣(市)要圍繞近3年縣外轉出率靠前的5—10個病種確定需要重點加強建設的相關臨床和輔助科室,提出人才、技術、學科和管理能力提升需求,自治區、市、縣級政府相關部門采取多種方式加大支持力度,在對口支援、人才引進、骨干培養等方面形成政策疊加效應。推廣應用適宜醫療技術,在保證質量安全的前提下,適當放寬相對成熟二類技術的機構準入條件。調動三級醫療機構實施醫師多點執業制度的積極性,落實好醫師多點執業制度,切實提升縣級公立醫院服務水平。
(三十四)開展便民惠民服務。建立以病人為中心的服務模式,公開醫療服務信息,實行預約掛號,建立和完善患者自助系統,推行出入院一站式服務、床旁結賬等便民措施,優化服務流程,簡化就醫手續,縮短群眾等候時間,改善服務態度和質量。推廣優質護理服務,實行基本醫療保障費用即時結算。鼓勵條件成熟的地方對本行政區域內參保并按時足額繳費的住院患者,不收或者只收小部分住院押金,實行先住院后付費。
九、建立健全醫療機構分工協作機制
(三十五)促進醫療資源縱向流動。積極探索以多種方式建立縣級公立醫院與基層醫療衛生機構、城市三級醫院長期穩定的分工協作機制。在條件適宜的地區開展縣鄉醫療衛生服務一體化管理試點,探索一體化內醫療衛生資源整合、醫務人員縣管鄉用和交流輪崗的工作機制。鼓勵縣級公立醫院與中心鄉鎮衛生院建立緊密型醫療聯合體,建立縣、鄉兩級醫療衛生機構技術設備共建共享、人員流動靈活順暢、區域發展聯動均衡的運行新機制,探索對醫療聯合體實行基本醫保總額預付方式。依托縣級公立醫院建立檢查檢驗、病理診斷、醫學影像等中心,有條件的地方可探索單獨設立,降低醫療成本。推進縣域內檢查檢驗結果互認。
強化對口支援,每所城市三級醫院至少對口支援1所縣級公立醫院,同時向其派駐的醫師或管理人員不少于3名,可選聘一批有管理經驗的業務骨干到對口支援的縣級公立醫院擔任院長、副院長或科主任。在縣級公立醫院設立全科醫學科。縣級公立醫院在接受城市三級醫院對口支援的同時,要對口支援鄉鎮衛生院,對其進行技術幫扶指導,通過開展縱向技術合作、培訓指導、管理支持等多種形式,提高農村醫療衛生服務體系整體效率,形成優質醫療資源流動的長效機制。強化對口支援考核,城市三級醫院醫師在晉升中級職稱和高級職稱前,分別要到縣醫院連續服務滿半年,縣級青年醫師在晉升中級職稱前,要到鄉鎮衛生院累計服務滿一年。鼓勵和引導城市大醫院在職骨干醫師或退休的醫師到縣級公立醫院執業。通過給予政策支持、授予榮譽等措施,吸引和鼓勵優秀人才到縣級公立醫院長期執業。充分利用信息化手段,促進優質醫療資源縱向流動,建立二、三級醫院與基層醫療衛生機構之間診療信息互通共享、遠程醫療服務和教學培訓的信息渠道。
(三十六)建立和完善分級診療制度。盡快制定分級診療的標準和轉診管理辦法,綜合運用醫療、醫保、價格等手段,加快形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的分級診療模式,逐步建立符合我區區情的分級診療制度。建立縣級公立醫院與上級醫療機構、基層醫療衛生機構之間便捷的轉診通道,縣級醫院要為基層轉診患者提供優先就診、優先檢查、優先住院等便利。對轉入上一級醫療機構的患者,在病情穩定后,可轉入下一級醫療機構治療康復。充分發揮醫保、新農合的杠桿作用,支付政策進一步向基層傾斜,拉開不同級別定點醫療機構間的報銷比例差別,降低向上轉診報銷比例,提高向下轉診報銷比例,使一般常見病、慢性病、康復等患者下沉到基層醫療衛生機構。加強全科醫生隊伍建設,推進全科醫生簽約服務。完善縣外轉診和備案制度,逐步提高縣域內就診率,實現“小病在基層、大病進醫院、康復回基層”。
十、加強服務監管
(三十七)強化行業監督管理。衛生計生行政部門要綜合運用行政管理、經濟調控等多種手段,加強對醫療質量安全、費用控制、財務運行等的監管,開展縣級公立醫院醫藥費用增長情況監測與管理。要進一步完善機構、人員、技術、設備的準入和退出機制,加強醫療安全和質量的常規性監管,建立以安全質量為核心的專業化醫院評審體系;依托自治區級或市級醫療質量控制評價中心,建立健全縣級公立醫院醫療質量安全控制評價體系。執行抗菌藥物分級管理制度,對抗菌藥物用藥量靠前的品規及處方醫生進行公示,運用處方負面清單、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理使用。嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用,加大回溯檢查力度,及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。
(三十八)嚴格控制醫藥費用不合理增長。加強醫藥費用監管控制,重點監控門診和住院次均費用、醫療總費用、收支結構、大型設備檢查陽性率,以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占醫療收入比例等情況。加強對醫藥費用增長速度較快疾病的診療行為監管。到2016年,實現縣級公立醫院門診、住院患者人均費用和總收入增幅下降,醫療服務收入(不含藥品、耗材和大型設備檢查收入)占業務收入比重提升,自付醫療費用占總醫療費用比例下降。到2017年,縣級公立醫院醫藥費用不合理增長的趨勢得到有效遏制。
(三十九)發揮社會監督和行業自律作用。充分發揮政府其他職能部門、行業組織、公眾的監督作用,構建多元監管體系,形成監管合力。要強化公立醫院信息公開透明,定期公開財務狀況、績效考核、質量安全等信息,建立衛生領域經常性監管的網絡信息共享平臺,擴大公眾監督范圍。加強醫療行業協會(學會)在縣級公立醫院自律管理監督中的作用。建立完善醫務人員管理信息系統和考核檔案,記錄醫務人員各項基本信息、年度考核結果以及違規情況等,并向社會公布嚴重違規處罰情況信息。建立社會監督評價制度,強化群眾和輿論監督。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評估認證制度。探索建立第三方評價機制,全面、客觀的評價醫療質量、服務態度、行風建設等。
(四十)促進醫患關系和諧。強化醫務人員人文素質教育,進一步加強醫德醫風建設,倡導崇高的職業精神。加強輿論宣傳和引導,營造全社會尊醫重衛的良好氛圍。完善患者投訴機制,加強醫患溝通,按照國家和自治區有關規定推進醫療糾紛第三方調解機制,依法維護正常的醫療服務秩序,嚴厲打擊傷害醫務人員和“醫鬧”等違法犯罪行為,保障醫患雙方的合法權益。積極發展醫療責任保險和醫療意外保險,探索建立醫療機構與醫務人員醫療風險共擔機制。
十一、加強組織實施
(四十一)加強組織領導。縣級政府要根據自治區的統一部署,及時制定和完善本縣公立醫院綜合改革實施方案和相關配套措施,并認真組織實施,要落實責任,確保工作到位。市級政府要抓好轄區內縣級公立醫院綜合改革的統籌協調,加強督促指導,及時幫助解決改革中遇到的困難和問題。自治區醫改領導小組成員單位要通力合作,密切配合,按照職責分工抓好改革工作。衛生計生部門要充分發揮衛生行業主管部門作用,組織推動實施縣級公立醫院綜合改革,會同人力資源社會保障等部門抓緊研究制定縣級公立醫院綜合改革的配套文件。發展改革部門(醫改辦)要發揮統籌協調作用,在統籌推進改革、加強醫療服務基礎設施和信息化建設、社會辦醫等方面加大推進力度。編制部門要創新編制管理,為縣級公立醫院綜合改革提供編制保障。財政部門要落實政府投入責任,督促各縣研究制定財政保障的政策措施,監督用好財政資金。人力資源社會保障部門要進一步做好城鎮醫保和人事分配制度改革工作。食品藥品監管、物價等部門各司其職,共同推進縣級公立醫院綜合改革各項工作。鼓勵各地因地制宜創新改革新思路,探索改革新路子,形成改革新模式。
(四十二)加強監測評估和考核。自治區有關部門和各市、縣(市)要加強對改革進展情況和效果的監測評估和考核,將縣級公立醫院綜合改革工作納入各市、縣(市)及區直相關部門績效考核內容,結合國家要求建立縣級公立醫院綜合改革效果評價指標體系,采用日常監測與階段性評價相結合的方法,重點從制度建設和改革成效兩個方面進行考核評價,對改革工作突出的縣給予通報表彰,對滯后的縣進行通報批評,同時將考核結果與績效考評、自治區財政補助資金和衛生項目安排掛鉤。
(四十三)加大支持保障力度。縣級政府是改革實施主體,要落實責任,落實投入政策,積極調整財政支出結構,支持縣級公立醫院綜合改革,將所需政府投入納入預算,并及時撥付到位。自治區財政給予適當補助。堅持專款專用,禁止截留、挪用、占用補助資金的行為。
(四十四)做好培訓宣傳。加強對政府分管領導、醫改領導小組主要成員單位和醫療機構負責人及醫務人員的醫改政策培訓力度。深入細致做好醫務人員的宣傳動員,形成學習政策、掌握政策、運用政策、支持改革的良好局面。大力宣傳改革的政策措施、進展成效和典型經驗,開展輿情監測,合理引導社會預期。妥善處理改革過程中可能出現的問題與矛盾,營造良好的輿論氛圍。
附件:廣西縣級公立醫院綜合改革醫院名單
廣西壯族自治區人民政府辦公廳
2015年6月29日
附件
廣西縣級公立醫院綜合改革醫院名單