醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有通過(guò)價(jià)格體現(xiàn)出來(lái)，這是一個(gè)共識(shí)。
醫(yī)生抱怨知識(shí)價(jià)值被低估，收入不合理；社會(huì)抱怨醫(yī)生“大檢查”、“大處方”、服務(wù)差，其背后的原因是什么呢？一個(gè)不容忽視的真相：支付制度使然！我國(guó)目前的支付制度根本忽視醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，基本切斷了醫(yī)生通過(guò)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)獲取正當(dāng)?shù)摹⒑锨楹侠淼膱?bào)酬的途徑，助長(zhǎng)了非常不合理的、畸形的“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”的薪酬制度。
我認(rèn)為，解決這一系列問(wèn)題的關(guān)鍵是從改革支付制度入手。通過(guò)支付制度的改革，讓醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值真正從收入上體現(xiàn)出來(lái)，從而推動(dòng)醫(yī)療各個(gè)主體、各個(gè)環(huán)節(jié)的綜合改革。
具有中國(guó)特色的收入結(jié)構(gòu)并沒(méi)有反映出醫(yī)生應(yīng)有的價(jià)值
中國(guó)醫(yī)生目前的收入結(jié)構(gòu)，可以說(shuō)是世界上獨(dú)一無(wú)二的，也頗具中國(guó)特色。
它的基本結(jié)構(gòu)是：基本工資、職務(wù)（職稱）工資和獎(jiǎng)勵(lì)工資。基本工資非常低，剛畢業(yè)的也就是千把塊錢上下，到了一定年份或者獲得一定的職稱，也就兩千來(lái)塊錢，從住院醫(yī)生到主任醫(yī)生都是如此。獎(jiǎng)勵(lì)工資，美其名曰“績(jī)效工資”，基本以職務(wù)、職稱為基礎(chǔ)，是醫(yī)生收入最關(guān)鍵和最主要的部分。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)院的不同，獎(jiǎng)勵(lì)工資占總收入的60-80%不等。究竟獎(jiǎng)勵(lì)工資從哪里來(lái)？通常是一個(gè)科室或者一個(gè)醫(yī)院的總收入減去總支出，然后提出一定比例作為獎(jiǎng)勵(lì)工資——這是具有中國(guó)特色的。
這種分配制度不僅僅在不同的醫(yī)院有不同的水平，具體到同一個(gè)醫(yī)院的不同科室也有差異。有些醫(yī)院，任務(wù)下達(dá)到科室之后，床就包到個(gè)人了。因?yàn)榉指畹娇剖遥绻粋€(gè)科室的“創(chuàng)收”能力強(qiáng)，就意味著這個(gè)科室收減支后提成的比例高，所以從這樣的一種收入結(jié)構(gòu)來(lái)看，不同的科室、不同的人，收入是不一樣的。這也是引起一些專業(yè)被“冷落”，比如兒科、急診科、病理科等“弱小”科室。如果不采取有效的吸引機(jī)制，就只能通過(guò)市場(chǎng)來(lái)配置了。因此，這也詮釋了中醫(yī)為什么要依靠“西醫(yī)”手段來(lái)發(fā)展。假如所有醫(yī)生的服務(wù)定價(jià)是合理的，不依靠“提成”來(lái)二次分配，就不會(huì)出現(xiàn)明顯的專業(yè)醫(yī)生凋零。
這樣的分配制度可能導(dǎo)致：假如一個(gè)科室有30張床位，那么科室會(huì)千方百計(jì)地想辦法使這30張床住滿，同時(shí)在病人住院的時(shí)候，盡可能把醫(yī)院所有能做的服務(wù)都做完。只有這樣，才能夠使一個(gè)科室、一個(gè)自己所管理的“自留地”高產(chǎn)。也許，這是目前醫(yī)生被大家詬病“唯利是圖”的原因之一。假如論起創(chuàng)收來(lái)，年輕醫(yī)生也許比高年資醫(yī)生多。因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)價(jià)值在這種制度下是不值錢的！
大家試想一下，如果我作為一名醫(yī)生，不開(kāi)藥不開(kāi)單，科室主任會(huì)不會(huì)罵我，會(huì)不會(huì)解雇我，因?yàn)槲覜](méi)給科室創(chuàng)收。比如現(xiàn)在有一些報(bào)道說(shuō)一毛錢看好拉肚子，大家倒是覺(jué)得很新奇。其實(shí)，很多醫(yī)生都希望能夠如此，所以也在不同的場(chǎng)合說(shuō)“很多病是不需要住院的”。但是，病人不住院，醫(yī)療費(fèi)用就得不到報(bào)銷，醫(yī)院就沒(méi)有收入。
可以說(shuō)，這種種現(xiàn)象是制度使然。縱觀國(guó)際，沒(méi)有一個(gè)制度是這樣讓醫(yī)生去“創(chuàng)收”的！雖然現(xiàn)在我們很明確改革的方向，但是我們?nèi)狈唧w有效的改革工具，或者說(shuō)我們不愿意接受別人的管理理念或作為參照物，因而我們提出了一種具有中國(guó)特色的制度，甚至埋怨民眾不愿意在基層看病歸結(jié)于基層醫(yī)療服務(wù)能力差。為什么不思考我們有何吸引機(jī)制是醫(yī)生愿意在基層干呢？我們的制度設(shè)計(jì)是不是出了什么問(wèn)題呢？
醫(yī)院不是廟宇，醫(yī)生也不是天使
“取消藥品加成”，只是醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的一部分。在某種程度上是減少醫(yī)院的收入，但并沒(méi)有從根本上解決藥品購(gòu)銷過(guò)程中的利益捆綁問(wèn)題。畢竟醫(yī)院需要資金來(lái)運(yùn)作，如果政府不撥款，也只能通過(guò)醫(yī)生來(lái)“創(chuàng)收”。然而，在這么多“創(chuàng)收”途徑中，唯有醫(yī)生的勞動(dòng)是最不值錢的。
在這種情況下，醫(yī)生只能在醫(yī)院下達(dá)的任務(wù)中“盡可能”多賺錢。醫(yī)院也是不得已而為之，因?yàn)闆](méi)有醫(yī)生“開(kāi)單”，醫(yī)院就無(wú)收入，醫(yī)院拿什么去維持正常的運(yùn)作和發(fā)工資獎(jiǎng)金呢？單從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，這好像很合情合理，但是在醫(yī)療服務(wù)提供中，尤其在政府辦的醫(yī)院里，這種通過(guò)醫(yī)生“創(chuàng)收”來(lái)維持醫(yī)院的運(yùn)作和體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值是有悖于倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)原則的。
因而，社會(huì)上對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的這種行為很有微辭，甚至批評(píng)醫(yī)院、醫(yī)生缺德。其實(shí)，包括醫(yī)生在內(nèi)都明白：有很多病是無(wú)需吃藥或者吃這么多和這么高檔的藥，也無(wú)需做這么多的檢查。但是，醫(yī)生不是“不吃不喝的白衣天使”，醫(yī)院也不是靠“香客”進(jìn)奉的廟宇。
最近，韓啟德、黃潔夫、胡大一等一大批醫(yī)學(xué)界專家也在強(qiáng)烈批判當(dāng)前的制度致使不少醫(yī)療行為偏離醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和超出道德的底線。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在這次兩會(huì)期間也非常強(qiáng)調(diào)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”，必須要給醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一個(gè)“價(jià)值”、“價(jià)格”。本來(lái)大家都認(rèn)可醫(yī)生的價(jià)值，但是價(jià)格呢，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)格是怎么制定的？可以說(shuō)大部分的省份都沒(méi)有一個(gè)恰當(dāng)?shù)亩▋r(jià)，所以才造成了當(dāng)前醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有通過(guò)合理的收入體現(xiàn)出來(lái)。
有些醫(yī)院也試圖盡最大的努力做一些提升質(zhì)量的服務(wù)，比如說(shuō)成立一個(gè)MDT（MDT是多學(xué)科醫(yī)生小組專門會(huì)診），這本身是一種很高質(zhì)量、高水平、高價(jià)值的會(huì)診，可如何定價(jià)呢？這也是一個(gè)很考驗(yàn)技術(shù)的問(wèn)題。MDT必須有一個(gè)合理的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而不是一般的幾個(gè)醫(yī)生各自普通門診的組合。要知道，預(yù)約一個(gè)MDT，除了要花時(shí)間，還要等各個(gè)專業(yè)的專家時(shí)間能湊到一起，約好之后才能為一個(gè)疑難雜癥患者提供會(huì)診服務(wù)。而會(huì)診是一個(gè)討論的過(guò)程，智慧的集合，比如遠(yuǎn)程會(huì)診如何定價(jià)？太貴，病人出不起，那么醫(yī)保出不出呢？在這個(gè)方面，貴州就做得比較好，他們根據(jù)不同等級(jí)的醫(yī)生給予遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目明確的價(jià)格，而且可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷。
可以這么說(shuō)，目前政府對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的定位不明，既要醫(yī)院和醫(yī)生為患者提供有效、安全的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)又要求醫(yī)院和醫(yī)生做到公益性，甚至是在政府不提供財(cái)政支持的情況下，要求醫(yī)院去扶貧、去組建醫(yī)聯(lián)體。因此，各種在政府不提供資金的情況下所做出來(lái)的形形色色的樣板都是變形的，難以持久。
從經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)講，如果政府不給醫(yī)院資金支持，意味著醫(yī)院要從市場(chǎng)里面去“找錢”，而市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理就是盡可能“多贏”。這都沒(méi)有錯(cuò)，可如果政府辦的醫(yī)院盡可能“多贏”，或者說(shuō)試圖通過(guò)一點(diǎn)微小的投入去拉動(dòng)內(nèi)需、刺激“消費(fèi)”，這顯然不是很好的辦醫(yī)理念，而且是與倫理學(xué)相沖突的。
比如說(shuō)“盡可能多贏”，假如你是患者，我是醫(yī)生，你來(lái)我這里就診，如果我說(shuō)“你不需要吃藥”、“不需要檢查”，那么我僅僅收那可憐巴巴的診金，又花這么多唇舌和時(shí)間宣傳教育，收入肯定就少了。因?yàn)樵谀壳绑w制下，收入跟檢查，藥品緊密相關(guān)。在醫(yī)院，“收減支”的邏輯逼著醫(yī)生去開(kāi)一些“無(wú)關(guān)痛癢”的檢查和“無(wú)傷大雅”的藥品。如果這種“創(chuàng)收”與醫(yī)生的“績(jī)效”緊扣，沒(méi)有從根本上體現(xiàn)醫(yī)生診病與治病的價(jià)值，那醫(yī)生只能是商人。所以，醫(yī)改這么多年了，很多問(wèn)題沒(méi)有從根本上解決。
如今，要使醫(yī)生的價(jià)值真正得到體現(xiàn)，就必須從支付制度改革開(kāi)始，也只能從支付制度著手。目前醫(yī)生不能很好地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，原因很多。當(dāng)醫(yī)生真的成為“社會(huì)人”之后，如果醫(yī)生的收入依然與“大檢查”、“大處方”聯(lián)系在一起，過(guò)度醫(yī)療或者說(shuō)看病貴的問(wèn)題還是解決不了的。
支付制度何以保證醫(yī)療質(zhì)量
醫(yī)院的管理，關(guān)鍵在于質(zhì)量與安全。簡(jiǎn)單地說(shuō)，醫(yī)生不應(yīng)該去過(guò)多地思考經(jīng)濟(jì)的和行政的事情，只專注于治病。醫(yī)療領(lǐng)域的安全比任何行業(yè)的規(guī)矩多，也更嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)生面對(duì)每一個(gè)病人都是在“考試”。電視機(jī)壞了可以換零部件或者扔了，而人的器官并不是這么輕易換的。如果用純經(jīng)濟(jì)的思維去指導(dǎo)醫(yī)療領(lǐng)域的改革，必然管得一塌糊涂。前面談的是醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，那么醫(yī)院的運(yùn)行成本又如何體現(xiàn)和計(jì)算呢？
目前醫(yī)院服務(wù)的定價(jià)是一塌糊涂的，目前的改革也是在過(guò)去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期政府養(yǎng)醫(yī)生、全額投入的狀態(tài)下進(jìn)行的，并沒(méi)有按照市場(chǎng)的規(guī)律開(kāi)展全成本核算。現(xiàn)在，政府既不提供資金給醫(yī)院，又叫公立醫(yī)院在市場(chǎng)上生存，用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思維在叫醫(yī)院在市場(chǎng)上“賣服務(wù)”，導(dǎo)致現(xiàn)在的公立醫(yī)院“不倫不類”，這本來(lái)就不應(yīng)該是政府的意志，政府必須糾偏！
從另一個(gè)角度看，改革開(kāi)放以來(lái)，公立醫(yī)院發(fā)展很快，但政府花的錢是很少的。但結(jié)果是不盡人意的，醫(yī)院和醫(yī)生并沒(méi)有獲得好評(píng)，反倒是背了民眾很多的抱怨，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張。
在這種矛盾中，政府要回歸它的責(zé)任，如何為所有的人提供公平有效的醫(yī)療服務(wù)，也就是新醫(yī)改所提出的方向——把基本醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全國(guó)人民提供？我估計(jì)還有很長(zhǎng)的路要走。表面上，我們的醫(yī)保全覆蓋了，但是“全覆蓋”下，自費(fèi)的比例還是很高，個(gè)人支付的絕對(duì)值比以前多得多。雖然服務(wù)的內(nèi)容不同，但是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也受到一些影響，過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療不足越來(lái)越嚴(yán)重。
比如，有些病的費(fèi)用很貴，很多是不予以報(bào)銷的，而且有一個(gè)起付門檻，之后還有一個(gè)最高封頂，最后病人還是要付很多醫(yī)療費(fèi)用。在這種情況下，如果病人選擇放棄治療，醫(yī)療質(zhì)量是不是受影響？而同時(shí)，有些醫(yī)保費(fèi)用卻存在濫用，濫用也是不安全的表現(xiàn)。比如，大型設(shè)備的檢查，抗菌素的濫用，輔助用藥的濫用，醫(yī)務(wù)人員不足，勞動(dòng)強(qiáng)度過(guò)高，院感控制不力等等存在很多不安全因素，單不為人們所注意；在“薄利多銷”的驅(qū)動(dòng)下，顯性和隱性的安全隱患也不少。
在目前的醫(yī)保制度下，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的策略是盡可能從醫(yī)保里面去賺錢，假如一個(gè)病種的額度是一萬(wàn)五千元，醫(yī)院就用到一萬(wàn)六千元，雖然因?yàn)槌鰣?bào)銷額度被扣一千元，但還是賺的，否則你節(jié)省兩千塊錢也不是你的，也不是病人的。這種醫(yī)療支付其實(shí)就沒(méi)有從節(jié)省成本的角度出發(fā)，“超用”醫(yī)保定額，必然也帶來(lái)不安全因素。
綜上，目前存在著一種很不正常的情況：醫(yī)生的工資和醫(yī)院的收入、科室的收入絕對(duì)掛鉤，醫(yī)生的行為與“創(chuàng)收”掛鉤，而和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系卻是“盡力而為”。
再看國(guó)外，MD安德森、梅奧、克利夫蘭等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從規(guī)模來(lái)說(shuō)，它們并不大，我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院的規(guī)模就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)它們，但是它們是以社區(qū)醫(yī)療、門診醫(yī)療為主。為什么？因?yàn)樵诿绹?guó)，每開(kāi)一個(gè)病床并不意味著一定能賺錢，可能會(huì)虧本。因?yàn)橐粋€(gè)病人住院，醫(yī)院的住院成本非常昂貴，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他們的醫(yī)生很有尊嚴(yán)，不可能“薄利多銷”，并且必須花一定的時(shí)間在病人身上，這是對(duì)醫(yī)學(xué)的尊重，也是對(duì)病人的尊重。
但是，國(guó)外醫(yī)生的價(jià)值體現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是像中國(guó)的“七塊錢”、“十五塊錢”，而是占了整個(gè)醫(yī)院收入的大部分。以門診為例，醫(yī)療費(fèi)用是由保險(xiǎn)公司支付，而且是分賬支付，醫(yī)生服務(wù)多少就付醫(yī)生多少；醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)院所有的后勤支持系統(tǒng)的總支出）一個(gè)病一天是多少，保險(xiǎn)公司就和醫(yī)院結(jié)算；檢查、檢驗(yàn)、藥品等都是分賬支付。
在美國(guó)，藥品不是醫(yī)院的主要收入來(lái)源，所以醫(yī)院根本不想“經(jīng)營(yíng)”藥品。這才是真正意義上的醫(yī)藥分開(kāi)。從經(jīng)營(yíng)角度來(lái)看，藥品、檢查等都是成本中心。在這種情況下，醫(yī)院只有通過(guò)創(chuàng)造服務(wù)，開(kāi)展更多更安全的服務(wù)來(lái)獲得更多的收入，維持醫(yī)院的發(fā)展。所以說(shuō)，制度決定了醫(yī)生的行為，不同的制度產(chǎn)生不同的行為。
支付制度是關(guān)鍵
按人頭支付、按病種支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付都有其優(yōu)缺點(diǎn)，也用在不同的方面。比如說(shuō)按人頭支付，大多數(shù)國(guó)家的社區(qū)醫(yī)療（基本醫(yī)療）是按人頭支付。在美國(guó)，醫(yī)院服務(wù)、檢查檢驗(yàn)服務(wù)、藥品服務(wù)和醫(yī)生服務(wù)是分賬支付。在福利型的國(guó)家，也就是公立醫(yī)院提供全額服務(wù)、免費(fèi)服務(wù)，病人花多少錢，醫(yī)生也不關(guān)心，病人也不知道。這些國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)不用錢，但需要排隊(duì)，等很長(zhǎng)的時(shí)間。
我認(rèn)為，這種等候似乎是政府有意設(shè)計(jì)的，因?yàn)檎豢赡軣o(wú)限制地建醫(yī)院，無(wú)限制地提供最先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)，除非這個(gè)政府是非常有錢的。假如病人等不住，就到私立醫(yī)院去了，所以這些國(guó)家也有一些高端醫(yī)療，不用排隊(duì)，從而引導(dǎo)病人向市場(chǎng)去尋求服務(wù)。在香港，有些政府提供不了的服務(wù)，病人就去私人診所，超出報(bào)銷的部分就由自己付。比如說(shuō)香港的青光眼治療，政府規(guī)定一個(gè)價(jià)格，發(fā)包給私人診所做，如果私人診所的醫(yī)生愿意接受這個(gè)公共服務(wù)的價(jià)格，那么由政府購(gòu)買，這就是公私合作伙伴關(guān)系（PPP）的一種。而我們所提出的公私合作伙伴關(guān)系，很多時(shí)候卻走了樣，更多的是從“共同分紅”的角度去思考。所以，支付制度也是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的。
再看看我們的支付制度在分診方面的現(xiàn)狀。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)基本上是按照醫(yī)院的等級(jí)來(lái)確定，而不是按醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量來(lái)確定；醫(yī)生的價(jià)值因醫(yī)院的等級(jí)不同而不同；醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入不是跟醫(yī)生走，而是依醫(yī)院的等級(jí)來(lái)批準(zhǔn)和報(bào)銷，如肇慶某醫(yī)院已經(jīng)具備心臟外科手術(shù)的人才與設(shè)施條件，但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付得很少，導(dǎo)致該醫(yī)院不得不減少心臟手術(shù)來(lái)減少虧損；基本藥物制度不是用來(lái)保證有藥用，而是作為醫(yī)院等級(jí)使用的規(guī)定，導(dǎo)致一些適宜技術(shù)難以開(kāi)展，也迫使病人流向大醫(yī)院。更匪夷所思的是，我們的醫(yī)保不是鼓勵(lì)病人利用最簡(jiǎn)單的辦法解決大多數(shù)的問(wèn)題，而是鼓勵(lì)病人小病大治，門診可以解決的非要住院才能報(bào)銷。支付制度不僅影響了醫(yī)療行為，也影響了患者就近治療的方式。這種政策性的導(dǎo)向才是影響病人流向和分級(jí)診療的制度性缺陷。
在美國(guó)，醫(yī)保沒(méi)有激勵(lì)工資付給醫(yī)生，醫(yī)生看一個(gè)病癥是多少錢就得多少錢，其它的檢查收費(fèi)與他無(wú)關(guān)。有些自己開(kāi)診所的醫(yī)生買了一些B超機(jī)、心功能機(jī)，他也是按照保險(xiǎn)公司的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提供服務(wù)，而不是濫做。一旦醫(yī)生濫做檢查，就會(huì)被問(wèn)責(zé)：該不該做，做的理由是什么都必須解釋清楚。至于診所配置什么設(shè)備，完全是從方便病人的角度考慮。很多常規(guī)設(shè)備，醫(yī)生可以自己操作，聘不聘用技術(shù)員主要還是看業(yè)務(wù)量和用人成本，而更多的是叫病人到獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室去做。檢查檢驗(yàn)結(jié)果也不存在不信任的現(xiàn)象，誰(shuí)出的報(bào)告誰(shuí)負(fù)責(zé)，而沒(méi)有把檢查當(dāng)做醫(yī)生收入的一部分，只是當(dāng)做診斷參考。如果醫(yī)生聘一個(gè)心電圖技術(shù)員或者說(shuō)心功能機(jī)的技術(shù)員，那么診所的成本就很高，所以醫(yī)生有時(shí)會(huì)選擇自己給病人做B超以減少成本。在西方其它國(guó)家也是如此，社區(qū)醫(yī)生由政府買單，社區(qū)醫(yī)生有時(shí)候也買一些生化儀，但目的是方便病人，吸引病人和他續(xù)約。所以，出發(fā)點(diǎn)完全不一樣，落腳點(diǎn)也不一樣。
“支付制度決定了醫(yī)生的行為”，這是我一直在堅(jiān)持的觀點(diǎn)。我希望政府與市場(chǎng)各司其職，也許今后的醫(yī)改會(huì)慢慢步入一種正常狀態(tài)。