國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
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國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
(2017年縣醫(yī)院適用版)
一、胸腔積液治療臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為胸腔積液（ICD-10: J94.808）
行胸腔穿刺術(shù)/胸腔閉式引流術(shù) (ICD-9-CM-3: 34.9101/34.0401)。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-內(nèi)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.臨床癥狀：反復呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀。
2.體征：少量胸腔積液時，可無明顯體征。中至大量積液時，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。病程較長者可見杵狀指（趾）等慢性缺氧改變。
3.輔助檢查：影像學檢查顯示胸腔大片高密度陰影改變。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-內(nèi)科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.患者少量胸腔積液可以待其自行吸收；
2.中-大量胸腔積液需行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)。
3．特異性胸腔積液根據(jù)病因（結(jié)核、腫瘤）等請相關(guān)科室會診進行相應處理。
（四）標準住院日
≤14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J94.808胸腔積液疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）胸腔積液檢查項目
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗、痰培養(yǎng)+藥敏、血沉、結(jié)核菌素試驗、降鈣素原；
（2）凝血功能、血型、肝功能、腎功能、電解質(zhì)測定；
（3）胸水常規(guī)、生化、抗酸染色、腫瘤標記物、胸水脫落細胞、胸水細菌培養(yǎng)；
（4）心電圖；
（5）影像學檢查：胸部X線片、胸部B超、胸部CT；
2.?根據(jù)患者病情可選擇的項目：纖維支氣管鏡、結(jié)核病相關(guān)檢查、超聲心動圖、胸部增強CT、心臟彩超、動脈血氣分析等。
（七）胸腔穿刺或胸腔引流
1.根據(jù)胸腔積液的部位、積液量決定是否行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。
2.麻醉方式：局麻。
3.穿刺及引流部位：局部包裹性胸腔積液，需在B超引導下穿刺；中-大量的胸腔積液，選擇腋中線第6、7肋間行胸腔引流。
（八）特殊針對性治療選擇與使用時機。
1.?預防性抗菌藥物選擇主要依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）制定）執(zhí)行。預防性用藥時機為術(shù)前半小時-1小時（萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在術(shù)前1-2小時開始給藥）；手術(shù)超過3小時或術(shù)中失血量超過1500ml時加用一次。并根據(jù)患者的病情（胸水細菌培養(yǎng)和藥敏試驗）結(jié)果決定是否使用抗菌藥物及種類、使用時間。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。
2.明確為結(jié)核性胸腔積液，需請專科會診，制定抗結(jié)核治療方案。
3.腫瘤所致惡性胸腔積液，需請腫瘤科會診，必要時胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物。
（九）出院標準。
1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，生命體征平穩(wěn)；
2.復查胸部X線或CT,提示胸腔積液基本消失；
3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十）變異及原因分析。?
胸腔穿刺或引流出現(xiàn)胸腔出血、氣胸，頑固性胸腔積液、診斷困難，需延長相關(guān)的診斷和治療時間。
二、胸腔積液治療臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為胸腔積液（ICD-10：J94.808）
行胸腔穿刺/胸腔閉式引流(ICD-9-CM-3: 34.9101/34.0401)
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號：???????住院號：?????
住院日期：? ???年??月??日??? 出院日期：? ???年??月???日???? 標準住院日：≤14天
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時間
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第4-10天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??主管醫(yī)師查房詢問病史及體格檢查
□? ??完成病歷書寫
□? ??開化驗單及檢查申請單
□??初步診斷及治療方案
□??向患者及家屬交代病情及住院期間注意事項
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□??上級醫(yī)師查房
□??完成病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□??簽署有創(chuàng)操作知情同意書、授權(quán)委托同意書
□? ??術(shù)者完成胸腔穿刺或胸腔閉式引流記錄
□??向患者家屬交待病情及胸腔穿刺或胸腔引流后注意事項
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程書寫
□? ??觀察胸腔引流及切口情況
□? ??根據(jù)胸水檢查結(jié)果制定治療方案
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重
?
?
點
?
?
醫(yī)
?
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□??胸外科二級護理
□??吸氧、霧化 (必要時)
□??祛痰劑 (必要時)
□??其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗
□??肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型
□??肺功能、動脈血氣分析、心電圖
□??影像學檢查：胸片X線正側(cè)位、胸部超聲、胸部CT
□??纖支鏡（必要時）
□??其他醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□??胸外科二級護理
□??胸引管護理，記錄24h引流量
□??吸氧、霧化(必要時）
□??祛痰劑 ? (必要時）
□??抗菌藥物（必要時)
□??其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□??胸水常規(guī)、生化檢查
□??胸水腫瘤標記物檢查
□??胸水脫落細胞檢測
□??胸水細菌培養(yǎng)
□??胸水抗酸染色
□? ??鎮(zhèn)痛藥物
?
?
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長期醫(yī)囑：
□? ??胸外科二級護理
□? ??胸引管護理，記量
□? ??糾正低蛋白（必要時）
□? ??抗結(jié)核治療（必要時）
□? ??其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??切口換藥
□? ??復查胸片
□? ??其他醫(yī)囑
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主要
護理
工作
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□??介紹病房環(huán)境、設施和設備
□??入院護理評估，護理計劃
□??輔助戒煙
□??呼吸訓練及理療
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□? ??宣教、備皮等術(shù)前準備
□? ??提醒患者術(shù)前按時禁飲食
□? ??呼吸功能鍛煉
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□? ??觀察病情變化
□? ??術(shù)后心理和生活護理
□? ??觀察胸腔引流情況
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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??
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時間
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住院第11-14天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程書寫
□? ??復查胸片及血常規(guī)、血生化。
□? ??拔除胸腔引流管（視引流及肺復張情況）并切口換藥
?
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|
重
?
?
點
?
?
醫(yī)
?
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??胸外科二級護理
□? ??停記胸引管護理
□? ??停霧化
□? ??抗結(jié)核治療（必要時）
□? ??其他醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（酌情）
□? ??通知出院
□? ??出院帶藥（必要時）
□??其他醫(yī)囑
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主要
護理
工作
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□? ??觀察患者病情
□? ??心理與生活護理
□? ??幫助病人辦理出院手續(xù)
□? ??康復宣教
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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