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各鄉、鎮人民政府，縣政府有關部門：
??? 根據國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）、省衛生廳、財政廳、民政廳《轉發衛生部、財政部、民政部關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》（衛農秘〔2012〕491號）以及省衛生廳、財政廳《關于調整2013年全省新型農村合作醫療補償政策的通知》（皖衛農〔2012〕59號）精神，在《安徽省新型農村合作醫療補償實施方案（2012版）》（皖衛農〔2011〕44號）的基礎上，經縣合管委研究同意并報經省農合辦批準，現將《懷遠縣新型農村合作醫療補償實施方案（2013版）》印發給你們，請遵照執行。

? 二Ｏ一二年十一月三十日

?

懷遠縣新型農村合作醫療補償實施方案（2013版）

??? 一、指導思想
??? 根據國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）、省衛生廳、財政廳、民政廳《轉發衛生部、財政部、民政部關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》（衛農秘〔2012〕491號）以及省衛生廳、財政廳《關于調整2013年全省新型農村合作醫療補償政策的通知》（皖衛農〔2012〕59號）精神，結合2013年新農合籌資標準進一步提高后基金籌集情況，以及2012年我縣新農合運行實際，科學設計2013年新農合報銷比例，進一步鞏固和發展與農村經濟社會發展水平和農民基本醫療需求相適應的新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度，讓廣大參合病人廣泛得到更多的實惠。
??? 二、基本原則
??? （一）引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫療機構住院治療。
??? （二）對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，適度提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，正確引導參合農民理性選擇定點醫院，有效緩解參合農民因病致貧(返貧)現象的發生。
??? （三）以收定支，收支平衡，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診補償受益面，建立相對統一、分類指導、盡力保障、規范運行的新農合補償機制。
??? 三、基金用途
??? 新農合基金只能用于參合農民醫藥費用的補償，對自付比例較高的大病參合患者，根據基金實際承受能力將實施再次給予適度補償政策（具體實施方案另行下發）。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。醫療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發癥等不納入新農合報銷范圍。
??? 新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統籌基金，統籌基金分為一般統籌基金和風險基金。
??? （一）風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持當年籌資總額的10%。提取后，由省級財政按規定統一管理使用。
??? （二）一般統籌基金。統籌基金提取風險基金后全部納入一般統籌基金，用于參合農民住院和門診醫藥費用的補償基金，分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，其中，住院統籌基金原則上占一般統籌基金的80%，門診統籌基金原則上占一般統籌基金的20%（含常見慢性病門診補償），其中，常見慢性病門診補償原則上占門診統籌基金的35%左右。
??? 四、定點醫療機構分類
??? 將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。
??? Ⅰ類：本縣鄉鎮衛生院以及在鄉鎮(不含城關鎮)執業的一級定點醫療機構；
??? Ⅱ類：在本縣執業的二級以下（含二級）定點醫療機構；
??? Ⅲ類：在本市城區執業的二級以下（含二級）定點醫療機構和省屬二級定點醫療機構；
??? Ⅳ類：在本省執業的三級醫院（含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院、三級綜合醫院和三級專科醫院以及縣外其它定點醫療機構）；
??? Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格處罰未滿半年的定點醫療機構；其他無法對應前四類的醫療機構可參照Ⅴ類執行。
??? 五、住院補償
??? （一）起付線和補償比例。
??? 根據各定點醫療機構的次均住院醫藥費用水平分別設置不同的起付線。
??? 1、起付線的設定。
??? Ⅰ類醫療機構的起付線依據公式和各鄉鎮衛生院2012年次均住院醫藥費用計算結果統一設定為150元；Ⅱ類以上醫療機構起付線根據各定點醫療機構2012年次均住院醫藥費用、可報費用占總費用的比例（取各醫療機構本年度前9個月和上一年度后3個月的平均數計算，四舍五入，取整數值），由省農合辦按公式統一計算確定，不同的醫療機構實行不同的起付線。計算公式如下：
??? 起付線=該醫療機構次均住院醫藥費用×X%×（1 0.9-該醫院可報費用占總費用比例）。
???? 其中，Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類醫療機構的X%分別為13%、12%、11%、10%、25%。按公式計算Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于150元、400元、500元、700元、800元的，則分別按150元、400元、500元、700元、800元設置起付線。
??? 2、補償比例的確定。
??? 在省內五類醫療機構住院的可報費用的補償比例見下表：

有關說明：
??? （1）全?、蝾?、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫療機構的起付線均由省農合辦統一按公式計算，并由省衛生廳、財政廳另文下達各醫療機構執行。Ⅴ類醫療機構的名單，原則上根據縣合醫辦對其違規行為的查處情況確定，其起付線、補償比例由縣合醫辦按照文中公式計算確定并上報省農合辦，由省農合辦統一公示、統一發文、統一維護。其中，省農合辦直接查處定為Ⅴ類的醫療機構，由省農合辦定期公布執行。
??? （2）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對五保戶、低保戶、重點優撫對象不設起付線，五保戶、低保戶、重點優撫對象以參合時間段為準，年度內變動原則上不予更改調整。
??? （3）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫藥類費用×10%。第一步和第二步相加構成患者當次住院補償金額。補償金額與其當次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到45%，按“保底補償”有關規定執行（詳見后述）。在Ⅴ類醫療機構住院的及意外傷害患者不實行保底補償。
??? （4）參合患者到縣外非即時結報醫療機構住院治療的，目錄外用藥按住院醫藥費總額的15%予以扣除后錄入大項，參照Ⅳ類醫療機構的補償標準執行，縣外非即時結報定點醫療機構以及省外二級以下（含二級）醫療機構住院起付線為900元，省外三級以上（含三級）醫療機構起付線為省內醫療機構最高起付線。在省榮軍醫院住院的精神病患者參照Ⅱ類定點醫療機構補償標準執行。
??? （5）對與本縣無協議關系且不屬于本縣病人集中流向的省外二級以下（含二級）“雜牌”醫院，起付線3000元，其可報費用按30%的比例予以補償，封頂線為1萬元。參合農民誤入此類醫院住院，首次住院按上述待遇補償；再次住院的，不予補償（具體名單由省農合辦公布）。對持假發票報銷的參合患者，一經發現除移交有關部門予以處理外，并取消年度內參合資格，其年度住院醫療費用均不再予以報銷。
??? （6）基于基本醫療保險的普遍原理，鑒于新農合基金承受能力有限以及制度設計的公平性、普惠性理念，任何特殊情況下由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過85%（按病種付費例外）。
??? （7）為進一步加快新農合支付方式改革，規范醫療機構服務行為，增強醫療機構的自我費用控制意識，實行“按病種付費”和“住院費用支付總額預算管理”試點（按病種付費和住院費用支付總額預算管理實施方案另文下發）。
??? （二）住院保底補償。
??? “保底補償”是指：按前文描述住院補償規定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費用-起付線）×Y%（保底補償比例）計算其補償金額（不含Ⅴ類醫療機構）。對不同額度的住院醫藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償分別不低于如下比例：

（三）參合農民住院補償年度內不再設置封頂線，根據住院醫藥費數額和報銷比例據實報銷。
??? （四）住院分娩補助（補償）。
??? 參合產婦住院分娩（含手術產）Ⅰ類定點醫療機構（鄉鎮衛生院）定額補助500元，Ⅱ類及以上醫療機構定額補助600元。分娩合并癥、并發癥，其可補償費用1萬元以下的部分按45%的比例給予補償，1萬元以上的部分按疾病住院補償政策執行，但不再享受定額補助。
??? （五）意外傷害住院補償。
??? 1、申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷復印件（加蓋經治醫院公章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構調查備用。
??? 2、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業時負傷等等），新農合基金不應給予補償。
??? 3、非他方責任意外傷害，憑本人承諾書以及鄉（鎮）、村委會證明材料，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按45%的比例給予補償，封頂線2萬元，不實行保底補償。
??? 4、因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。
??? 六、門診補償
??? （一）慢性病門診補償。
??? 1、常見慢性病門診補償可以不設起付線，其可補償費用的補償比例為65%，年度補償總額上限3000元，可以隨時結報，也可定期累計結報。
??? 常見慢性病包括以下病癥：1、高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、2、心臟病并發心功能不全、3、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、4、腦出血及腦梗塞恢復期、5、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、6、慢性潰瘍性結腸炎、7、慢性活動性肝炎、8、肝硬化失代償期、9、慢性腎炎、10、飲食控制無效的糖尿病、11、甲狀腺功能亢進（減退）、12、癲癇、13、肝豆狀核變性、14、帕金森氏病、15、風濕（類風濕）性關節炎、16、重癥肌無力、17、系統性紅斑狼瘡。
??? 2、特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院補償政策執行，實行定期累計結報。
??? 特殊慢性病包括以下病癥：1、再生障礙性貧血、2、白血病、3、血友病、4、重性精神病、5、惡性腫瘤放化療、6、慢性腎功能不全透析治療、7、器官移植抗排治療、8、心臟換瓣膜術后、9、血管支架植入術后等。
??? 3、慢性腎功能不全血液透析每次定額補償400元，醫療機構實際收費價格高于400元的，按400元補償；低于400元的，按實際收費予以補償。
??? 、上述常見慢性病和特殊慢性?。ㄒ韵潞戏Q“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須（或專用）的藥品、檢查和治療項目的費用?？h合醫辦組織二級以上醫院的臨床專家對常見慢性病制定“基本治療方案”和“管理方案”，規定就診醫院級別、可報的藥品、檢查和治療項目費用?！奥夭　钡蔫b定和認定程序要嚴格按照《懷遠縣新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。
??? （二）普通門診補償。
??? 村級定點醫療機構、Ⅰ類（鄉鎮衛生院）和Ⅱ類（縣級以及參照縣級管理的一級定點醫療機構）門診統籌補償比例分別為50％、45％和30%?；颊呙刻煜拊\一次，次補償限額分別為15、18和20元。次均門診醫藥費用限額分別為25、45和65元。控制標準：參合農民門診就醫補償以戶為單位，年度累計補償不超過本戶參合繳費總額的1.5倍，每（戶）卡每天限報一次，對參合戶年度門診累計補償不足1.5倍的，其結余部分的50%將結轉下年繼續使用。同時以鄉鎮為單位分年度對醫療機構實行總額預算、分期支付、績效考核后予以結算新農合補償款（門診統籌總額預算管理實施方案另行制定）。
??? （三）大額普通門診補償。對外出打工的參合農民在省內三級以上、省外二級以上醫療機構發生的大額門診治療費用但是又不屬于慢特病范疇內的門診醫療費用，憑年度內門診電腦打印的醫療費收據、序時門診病歷、費用清單及相關檢查報告單到各鄉鎮合醫辦（財政所）申報，起付線為1000元，起付線以上部分按50%予以補償，封頂線3000元，年末或下年初限報一次。
??? 七、其他補償
??? （一）住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。
??? （二）鼓勵參合病人在上級醫院診斷明確后到下級醫院住院診治。住院期間到上級醫院所做的與病情相關的檢查費用，一并按下級醫院補償標準補償。
??? （三）2013年未參合的新生兒，當年隨父母自動獲取參合資格；自第二年起，按規定繳納參合費用方能享受新農合待遇。
??? （四）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到50%（不設起付線），最高補助額仍按皖殘聯〔2009〕4號文件規定執行；參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用提高到50%。
??? （五）自行購買商業醫療保險的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，原則上憑住院醫藥費用發票原件申請補償。
??? （六）參加醫改的縣級醫院診查費新農合補償辦法按省衛生廳、財政廳（皖衛農〔2012〕61號）執行，其他門診補償按相關文件執行。
??? 八、非補償范圍
??? （一）《國家基本藥物目錄》、《安徽省補充藥品》及《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄（2010版）》以外的藥品費用。
??? （二）《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍（試行）》（皖衛農〔2006〕128號）規定的不予支付費用的診療項目及醫療服務設施項目。
??? （三）有關新農合政策規定其他不予補償的醫療費用。
??? 九、有關說明
??? （一）原規定與本方案不一致的以本方案規定為準。
??? （二）本方案由縣新農合管理委員會辦公室負責解釋。
??? （三）本方案從2013年元月1日起執行。