按照《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）要求，我局起草了《廣西定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下：
??? 一、出臺(tái)背景
??? 為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，2024年8月23日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），就定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理對(duì)象、管理責(zé)任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個(gè)方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，要求各級(jí)醫(yī)療保障行政部門將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作。
??? 二、政策依據(jù)
??? 1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》
??? 2.《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》
??? 3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》
??? 4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第2號(hào)）
??? 5.《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第3號(hào)）
??? 6.《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《廣西定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）共十一章五十四條，第一章“總則”，主要規(guī)定了《實(shí)施細(xì)則》的法律依據(jù)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的概念、適用范圍、適用原則等總體要求。第二章“責(zé)任分工”，明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行業(yè)行政管理部門，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方責(zé)任。第三章“協(xié)議管理”，包括完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，建立考核機(jī)制，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)工作落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書(shū)、記分處理通知書(shū)等文書(shū)，做好記分管理、信息核查等工作；相關(guān)人員獲得醫(yī)保支付資格的方式途徑。第四章“服務(wù)承諾”，包括相關(guān)人員的范圍，以及作出服務(wù)承諾的內(nèi)容，明確出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可參照記分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)人員記分。第五章“登記備案”，明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)保基金予以結(jié)算，暫停或終止的醫(yī)保基金不予結(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時(shí)，明確不具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)即不具備醫(yī)保支付資格。要求各級(jí)醫(yī)保部門不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。第六章“記分規(guī)則”，明確“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)，相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，并分別確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任確定應(yīng)充分聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見(jiàn)。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個(gè)檔次，均結(jié)合輕重層次及涉及的責(zé)任金額進(jìn)行記分，其中欺詐騙取醫(yī)保基金，依據(jù)《條例》第四十條等法律法規(guī)條款進(jìn)行處理的。第七章“管理措施”，明確了對(duì)不同記分?jǐn)?shù)值情況的七種處理措施，其中記分1-8分的，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)、約談、通報(bào)、公開(kāi)分?jǐn)?shù)處理；記分累計(jì)達(dá)到9-11分的，分別暫停2、3、4個(gè)月支付資格；單次記分9-11分的，分別暫停4、5、6個(gè)月支付資格；記分累計(jì)達(dá)到12分的，終止1年支付資格；單次記分12分的，終止3年支付資格；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫停或終止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫停或終止期限內(nèi)不予登記備案；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供查詢服務(wù)，包括登記備案和記分情況。同時(shí)，實(shí)時(shí)公布相關(guān)人員支付資格的暫停或終止信息，通過(guò)大屏、公示欄和掛號(hào)平臺(tái)等，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)了解相關(guān)情況。第八章“修復(fù)恢復(fù)”，明確了修復(fù)途徑，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)等修復(fù)。第九章“異議申訴”，明確了相關(guān)人員對(duì)記分或資格狀態(tài)存在異議時(shí)的解決途徑。第十章“審核結(jié)算”，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保基金審核結(jié)算、督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)維護(hù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格狀態(tài)，并通過(guò)智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用。第十一章“附則”，明確了“責(zé)任金額”以及《實(shí)施細(xì)則》時(shí)效相關(guān)內(nèi)容。
??? 四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
??? 《實(shí)施細(xì)則》依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）等法律、規(guī)章，并結(jié)合我區(qū)實(shí)際制定，主要是對(duì)醫(yī)保支付資格管理制度規(guī)定的部分條款進(jìn)行了修訂和明確，未改變或擴(kuò)大行政處罰的條件和范圍，因此風(fēng)險(xiǎn)總體可控。