各縣區(qū)醫(yī)保局，市醫(yī)保中心：
??? 根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）和《山西省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于建立完善按病組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)特例單議等有關(guān)工作機(jī)制的通知》（晉醫(yī)保辦函〔2024〕34號(hào)）要求，我局制定了《長(zhǎng)治市按病組付費(fèi)數(shù)據(jù)工作組工作規(guī)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局
2024年12月20日
長(zhǎng)治市按病組付費(fèi)數(shù)據(jù)工作組工作規(guī)則
第一章 ?總 ?則
??? 第一條 ?為持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷完善按病組（DRG）付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理，以數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）、山西省醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于建立完善按病組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)特例單議等有關(guān)工作機(jī)制的通知》（晉醫(yī)保辦函〔2024〕34號(hào)）要求，結(jié)合工作實(shí)際，制定本規(guī)則。
??? 第二條??市醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組（以下簡(jiǎn)稱“工作組”）是按病組（DRG）付費(fèi)過(guò)程中市醫(yī)保行政部門(mén)組織的，由醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成，是醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)的專項(xiàng)工作機(jī)制。
??? 第三條??堅(jiān)持以人民為中心，遵循公開(kāi)公正、共建共享、協(xié)商一致的原則，切實(shí)落實(shí)工作組職責(zé)，提高工作效能，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要作用，推動(dòng)DRG付費(fèi)改革提質(zhì)增效。
??? 第四條??工作組應(yīng)定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)信息，并定期做好數(shù)據(jù)分析和公開(kāi)工作。
第二章 ?工作組人員組成
??? 第五條??工作組成員由市醫(yī)保部門(mén)醫(yī)藥管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表等組成。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦產(chǎn)生，主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)（或分管院長(zhǎng)）、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)、病案等業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)人和DRG專家。原則上每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可推薦2人，形成工作組成員庫(kù)。
??? 第六條??工作組中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表任期一年，原則上不連任。每年年初，市醫(yī)保行政部門(mén)從成員庫(kù)中隨機(jī)抽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表進(jìn)入工作組。抽取的代表覆蓋不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人數(shù)不少于8人，其中三級(jí)醫(yī)院不少于2人，二級(jí)醫(yī)院不少于3人，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于3人。
??? 第七條??工作組實(shí)行召集人負(fù)責(zé)制，召集人由市醫(yī)保行政部門(mén)分管負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。
第三章??職責(zé)分工
??? 第八條??工作組召集人負(fù)責(zé)工作組的建立和日常管理，指導(dǎo)工作組開(kāi)展工作，定期召集會(huì)議等，共同商討研究數(shù)據(jù)發(fā)布與應(yīng)用。
??? 第九條??工作組主要職責(zé)包括：
??? （一）負(fù)責(zé)DRG付費(fèi)過(guò)程中各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)采集、分析、公開(kāi)等工作，為醫(yī)保政策調(diào)整、費(fèi)用控制、風(fēng)險(xiǎn)管理等提供科學(xué)依據(jù)，持續(xù)提升改革績(jī)效。
??? （二）定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)本市醫(yī)保基金運(yùn)行情況、
??? 總額預(yù)算、DRG病例入組、結(jié)算清算、結(jié)余留用等信息，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)共通共享，提高醫(yī)保工作的透明度。
??? （三）市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通和交流，及時(shí)收集并反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)共享、支付方式改革等方面的意見(jiàn)建議，形成互動(dòng)良好氛圍。
??? （四）醫(yī)保部門(mén)明確的其他情況。
??? 第十條??工作組將定期以通報(bào)、會(huì)議、座談交流、調(diào)研等形式開(kāi)展工作。工作組建立數(shù)據(jù)定期公開(kāi)機(jī)制，以月告知、季公布、年通報(bào)方式，通過(guò)長(zhǎng)治市人民政府網(wǎng)站長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局信息公開(kāi)專欄、長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)等渠道，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布相關(guān)數(shù)據(jù)信息。
??? 第十一條??每月月度結(jié)算完成后，通報(bào)以下信息：
??? （一）上月醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例入組情況；
??? （二）結(jié)算清單上傳和質(zhì)控情況；
??? （三）月基金結(jié)算情況等。
??? 第十二條??定期做好數(shù)據(jù)匯總分析，每季度第二個(gè)月通報(bào)以下信息：
??? （一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保基金使用等情況；
??? （二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次、住院率等情況；
??? （三）重點(diǎn)病組結(jié)算情況等。
??? 第十三條??每年醫(yī)保基金清算工作完成后適時(shí)組織召開(kāi)年度通報(bào)會(huì)，年度通報(bào)信息包括：
??? （一）年度醫(yī)保基金收支結(jié)余情況，預(yù)結(jié)算執(zhí)行情況；
??? （二）年度結(jié)算清單上傳和質(zhì)控情況；
??? （三）年度DRG結(jié)算病例入組情況、重點(diǎn)病組結(jié)算情況；
??? （四）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率、資源配置等精細(xì)化管理指標(biāo)數(shù)據(jù)的對(duì)比分析情況；
??? （五）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG年度清算、結(jié)算情況；
??? （六）特例單議受理及結(jié)算等情況；
??? （七）其他需要公開(kāi)的數(shù)據(jù)信息。
第四章??工作紀(jì)律
??? 第十四條??工作組應(yīng)秉持客觀公正、實(shí)事求是原則，切實(shí)履行職責(zé)，對(duì)數(shù)據(jù)分析和公開(kāi)內(nèi)容如實(shí)做好宣傳解釋，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)理解醫(yī)保政策，引導(dǎo)合理預(yù)期。
??? 第十五條??牢固樹(shù)立保密觀念，嚴(yán)格遵守保密原則，增強(qiáng)數(shù)據(jù)安全防范意識(shí)，對(duì)只允許內(nèi)部掌握不得公開(kāi)的數(shù)據(jù)，工作組成員不得以任何名義以任何形式對(duì)外公開(kāi)，確保數(shù)據(jù)的安全性。
??? 第十六條??嚴(yán)格踐行廉潔自律各項(xiàng)規(guī)定，遵守廉潔自律底線，不得利用工作之便牟取私利，假借工作組名義以權(quán)尋租、利益輸送等。一旦發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保部門(mén)立即解除該任期內(nèi)的工作組，按照規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。
第五章??附??則
??? 第十七條??強(qiáng)化信息系統(tǒng)支撐能力，不斷完善醫(yī)保信息平臺(tái)支付方式管理子系統(tǒng)功能，加強(qiáng)平臺(tái)數(shù)據(jù)應(yīng)用，提高數(shù)據(jù)分析效率。
??? 第十八條??逐步將定點(diǎn)零售藥店代表納入工作組，并將數(shù)據(jù)分析結(jié)果向定點(diǎn)零售藥店公開(kāi)。