為切實解決醫保基金管理中群眾反映強烈的突出問題，聚焦重點對象和重點問題開展全鏈條打擊治理，大力糾治損害群眾利益的不正之風，共同筑牢醫保基金安全防線，海口市醫療保障局決定在全市范圍內征集醫保基金管理突出問題線索：
??? 一、受理范圍
??? （一）定點醫療機構：1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保；2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保；3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保；4.聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保；6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保；7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保；8.通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；9.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保；10.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題；11.造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
??? （二）定點零售藥店：1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保；2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保；3.通過互聯網醫院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保；4.斂聚參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保；6.組織本單位員工空刷套刷醫保卡騙保；7.是有組織前往其他單位、企業等，誘導員工非真實購藥騙保；8.誘導或協助參保人購藥后進行倒賣回流騙保；9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售.10誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥；11.其他騙取醫療保障基金支出的行為。
??? （三）參保人員：1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；2.重復享受醫療保障待遇；3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；4.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的；6.其他騙取醫療保障基金支出的行為。
??? （四）職業騙保人：1.“黑中介”協助醫院拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保；2.藥販子倒賣“回流藥”騙保；3.組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育津貼、生育醫療補助等；4.組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保；5.協助非參保人騙取醫保待遇資格。
??? （五）醫保行政部門：1.履行行政監管責任不到位，對群眾反應強烈、反復舉報、有明確指向的信訪舉報線索等，無正當理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事；2.在監督檢查工作中向被監督檢查對象通風報信，泄露監督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容等相關問題；3.對上級醫保部門明確提出處理意見的違法違規使用醫保基金案件，無正當理由不予處理或避重就輕、弄虛作假等問題。
??? （六）醫保經辦機構：1.履行經辦機構審核檢查責任不到位，對智能監管系統提示的疑點問題審核核查不嚴，對參保人員手工報銷醫療費用審核不嚴，對應當由醫保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題，因非客觀原因造成醫保基金重大損失；2.對協議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫保協議的定點醫藥機構，不依法依規處理；3.在辦理醫療費用手工報銷、醫保關系轉移接續、異地就醫備案、醫療救助等業務工作中，對符合條件的群眾不履行一次性告知義務、超政務服務事項清單索要不必要資料、未按時限辦理業務，故意拖延、推諉刁難，造成嚴重不良影響；4.在辦理參保登記和門診慢特病、醫療救助等待遇認定中，不按規定條件和程序辦理，損害群眾利益；為還在居民醫保等待期的人員違規辦理醫保待遇，造成嚴重不良影響；5.在醫保定點資格準入認定中，不認真審核申報資料，將不符合醫保定點條件的納入定點范圍，造成醫保基金重大損失；6.在醫保資金預付、總額預算、醫保費用超支分擔、結算清算、資金撥付等工作中審核不嚴，造成醫保基金重大損失；7.醫保經辦機構業務、財務、安全和風險管理制度不健全，內控流程存在重大漏洞，導致醫保基金存在重大安全隱患問題。
??? 二、舉報方式
??? 舉報電話：0898-68718995；
??? 舉報地址：海口市長濱三路海口市政府16號南樓一層1044室；
??? 舉報郵箱：hkybj995@163.com。
??? 三、舉報獎勵
??? 舉報線索經查證屬實的，將按照《海南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》的相關規定對舉報人予以獎勵，最高可獎勵20萬元。
??? 特此公告
海口市醫療保障局
2025年4月11日