各縣（市、區）人民政府，內江經開區、內江高新區管委會，市級有關部門：
??? 《內江市城鄉基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》已經市第七屆人民政府第45次常務會議審議通過，現印發你們，請認真貫徹執行。
??內江市人民政府辦公室
??2018年6月5日
??內江市城鄉基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法
第一章?總則
第一條?為完善我市城鄉基本醫療保險制度，根據《內江市人民政府關于印發〈內江市城鄉基本醫療保險實施辦法〉的通知》（內府發〔2017〕34號），結合工作實際，特制定本辦法。
第二條?本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩定，需長期在門診治療并納入我市基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條?參加我市城鄉基本醫療保險的一檔和二檔人員（以下簡稱一檔或二檔參保人員）所患疾病在本辦法規定的門診特殊疾病范圍內，并經參保地醫療保險經辦機構按照程序認定后，享有本辦法規定的待遇。
第四條?堅持以收定支、量入為出、與基金承受能力相適應的原則，確定疾病、報銷范圍和門診特殊疾病待遇，保障參保人員基本醫療需求。
第五條?內江市人力資源和社會保障局負責門診特殊疾病管理制度擬定，指導、協調醫療保險經辦機構實施門診特殊疾病管理工作。各級醫療保險經辦機構負責門診特殊疾病的組織認定和經辦工作。
第二章?疾病分類
第六條?符合本辦法認定標準規定，納入門診特殊疾病管理的分為以下兩類：
（一）第一類疾病。
1．高血壓合并并發癥
2．糖尿病
3．心臟病（風心病、冠心病、肺心病、擴心病）
4．腦血管意外后遺癥
5．帕金森氏病
6．甲狀腺功能亢進或減退
7．結核病
8．系統性紅斑狼瘡
9．肝硬化失代償期
10．慢性老年性前列腺增生癥（未手術者）
11．銀屑病
12．癲癇
13．重癥肌無力
14．慢性腎小球腎炎
15．精神病
（二）第二類疾病。
1．惡性腫瘤
2．器官移植術后抗排斥治療
3．血友病
4．再生障礙性貧血
5．慢性腎功能衰竭
6．慢性白血病
7．心臟換瓣術后
8．艾滋病抗機會感染
第三章?待遇標準
第七條?第一類疾病待遇標準。
參保人員申報并經認定一個或多個特殊疾病的，享有下述特殊疾病待遇。
1．一檔。一檔在職參保人員按每年800元建立特殊疾病門診賬戶；一檔退休參保人員按每年850元建立特殊疾病門診賬戶；年末可結轉。
2．二檔。二檔參保人員建立特殊疾病門診賬戶，每次按70%比例報銷，每人每年限額報銷700元，年末不結轉。
3．嚴重精神障礙參保人員不享受特殊疾病門診賬戶待遇，其門診特殊疾病待遇按相關文件規定執行。
第八條?第二類疾病待遇標準。
認定為第二類特殊疾病的參保人員同時享有以下兩項特殊疾病待遇。
（一）特殊疾病門診待遇。
參保人員申報并經認定一個或多個特殊疾病的，享有下述特殊疾病待遇。
1．一檔。一檔在職參保人員按每年800元建立特殊疾病門診賬戶；一檔退休參保人員按每年850元建立特殊疾病門診賬戶；年末可結轉。
2．二檔。二檔參保人員建立特殊疾病門診賬戶，每次按70%比例報銷，每人每年限額報銷700元，年末不結轉。
（二）特殊疾病門診視同住院報銷待遇。
1．參保人員在本統籌地區內經醫療保險經辦機構確定的定點醫藥機構和異地二級及以上定點醫療機構門診就醫購藥，發生與特殊疾病相關的藥品費、診療費、檢查費、輸血費等費用，視同住院醫療費用報銷。
2．慢性腎功能衰竭患者，在市內定點醫療機構門診或住院血液透析的醫療費用按相關文件規定執行。
第四章?認定條件
第九條?第一類疾病認定條件。
（一）高血壓合并并發癥。
1．認定條件：
（1）5年內醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項之一：
①動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害；
②動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標準，經治療后目前未達到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。
2．待遇時限：5年。
（二）糖尿病。
1．認定條件：
（1）醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項之一：
①糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT 2小時靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷條件；
②無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準。
2．待遇時限：終身。
（三）心臟病（風心病、冠心病、肺心病、擴心病）。
1．認定條件：
（1）5年內醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）胸部X片提示左心室肥厚或擴大、心電圖提示左心室肥厚或嚴重心律失常；超聲心動圖提示左心室肥厚或擴大。
（3）相關的病史、服用相關疾病藥物治療史、相關的檢查及化驗結果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷。
2．待遇時限：5年。
（四）腦血管意外后遺癥。
1．認定條件：
（1）5年內醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）有急性腦血管病史并經CT或MRI證實。
（3）合并下列各項癥狀之一：
①肢體功能明顯障礙、單側肌力三級及以下；
②語言障礙，吐字不清；
③認知功能障礙；
④其他神經功能缺損的癥狀。
2．待遇時限：5年。
（五）帕金森氏病。
1．認定條件：
（1）醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項其中兩項：
①有肌張力增強、運動減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態四聯征之兩項；
②左旋多巴藥物治療有效；
③頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。
2．待遇時限：終身。
（六）甲狀腺功能亢進或減退。
1．甲狀腺功能亢進。
（1）認定條件：
①2年內醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
②甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進的診斷，超聲檢查顯示甲狀腺增大、血運豐富。
（2）待遇時限：2年。
2．甲狀腺功能減退。
（1）認定條件：
①2年內醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
②甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能減退的診斷。
（2）待遇時限：2年。
（七）結核病。
1．認定條件：
（1）1年內醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）結核菌涂片或結核菌培養陽性。
（3）結核菌涂片或結核菌培養陰性，但胸部影像學檢查發現異常者需符合下列各項之一：
①臨床有結核中毒癥狀或呼吸道癥狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；
②胸部影像學檢查符合肺結核特點；
③痰TB-DNA（+）；
④經抗結核診斷性治療有效者；
⑤肺外組織病理檢查結果為結核病變者。
2．待遇時限：1年。
（八）系統性紅斑狼瘡。
1．認定條件：
（1）5年內醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）實驗室檢查：如血常規、腎功能、相關免疫學檢查等符合系統性紅斑狼瘡1997年ACR標準或2009年SLICC修訂的ACR標準。
2．待遇時限：5年。
（九）肝硬化失代償期。
1．認定條件：
（1）醫療機構確診肝硬化的住院病歷復印件或門診病歷復印件及相關檢查報告。
（2）同時符合下列各項之一：
①肝功能試驗異常；
②超聲波提示脾腫大，肝腹水；
③胃鏡提示食道或胃底靜脈曲張；
④具有上消化道出血的住院病史。
2．待遇時限：終身。
（十）慢性老年性前列腺增生癥（未手術者）。
1．認定條件：
（1）B超、彩超等影像學檢查提示符合慢性前列腺增生癥診斷標準。
（2）年滿65周歲以上的參保人員。
（3）經檢查膀胱殘余尿大于40毫升或有因前列腺增生導致尿潴留治療的資料。
2．待遇時限：終身。
（十一）銀屑病。
1．認定條件：5年內醫療機構確診銀屑病的住院病歷復印件或門診檢查治療的門診病歷復印件及相關檢查報告。
2．待遇時限：5年。
（十二）癲癇。
1．認定條件：
（1）相關病史資料。
（2）腦電圖描記報告符合癲癇的診斷標準。
（3）5年內醫療機構出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認定。
2．待遇時限：5年。
（十三）重癥肌無力。
1．認定條件：
（1）醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項之一：
①典型臨床癥狀；
②抗膽堿酯酶藥物試驗陽性；
③血清抗AchR抗體陽性；
④肌電圖報告支持重癥肌無力。
2．待遇時限：終身。
（十四）慢性腎小球腎炎。
1．認定條件：
（1）5年內醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合診斷的相關檢查報告。
2．待遇時限：5年。
（十五）精神病。
1．認定條件：醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
2．待遇時限：終身。
第十條?第二類疾病認定條件。
（一）惡性腫瘤。
1．認定條件：
（1）5年內醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）符合下列各項之一：
①病理組織學或細胞學結果經專科醫生認定符合診斷標準；
②因病情或身體情況不能取得病理組織學或細胞學診斷的病人，需醫療機構專科副主任（含）以上醫師簽署診斷證明書和病情說明，根據相關病史資料，影像學資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標記物等資料進行認定；
③血液學檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經專科醫生認定符合血液系統惡性腫瘤的診斷標準。
特別說明：5年以上（不包括5年）無復發的不予認定，時間以首次確診資料為準。
2．待遇時限：5年。
（二）器官移植術后抗排斥治療。
1．認定條件：
（1）由具有器官移植資質的醫療機構出具出院證明書或門診診斷證明書。
（2）器官移植手術的當次出院證明書、手術記錄復印件。
2．待遇時限：終身。
（三）血友病。
1．認定條件：
（1）醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）血常規、凝血因子、APTT及其他凝血檢查支持血友病的診斷。
2．待遇時限：終身。
（四）再生障礙性貧血。
1．認定條件：
（1）醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）血常規、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標準。
2．待遇時限：終身。
（五）慢性腎功能衰竭。
1．認定條件：醫療機構確診慢性腎功能衰竭的住院病歷復印件或門診檢查治療的門診病歷復印件及相關檢查報告。
2．待遇時限：終身。
（六）慢性白血病。
1．認定條件：5年內確診慢性白血病的住院病歷復印件或門診檢查治療的門診病歷復印件及相關檢查報告。
2．待遇時限：5年。
（七）心臟換瓣術后。
1．認定條件：
（1）醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
（2）實施心臟換瓣手術當次的住院病歷復印件。
2．待遇時限：終身。
（八）艾滋病抗機會感染。
1．認定條件：醫療機構出院證明書或門診診斷證明書。
2．待遇時限：終身。
第五章?經辦管理
第十一條?申報時間和地點。
1．參保人員申報第一類疾病的，于每年3—5月提交申報資料至參保地所屬醫療保險經辦機構。
2．參保人員申報第二類疾病的，工作日內提交申報資料至參保地所屬醫療保險經辦機構即時受理。
第十二條?申報資料。
填報《內江市城鄉基本醫療保險門診特殊疾病申報表》、身份證復印件、社保卡復印件、二級及以上定點醫療機構疾病診斷證明書和認定標準所需檢查檢驗報告。
第十三條?資格認定。
各級醫療保險經辦機構應建立門診特殊疾病專家庫，每年6—7月按一定原則抽選并組織專家對屬地參保人員的申報資料進行審核，同時可根據審核情況進行抽查復核，復核所需費用由參保人員自行承擔（第一類疾病中帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、癲癇、重癥肌無力、慢性腎小球腎炎；第二類疾病；實足年齡75周歲〈含75周歲〉以上參保人員均不再進行現場復核）。
參保人員申報的特殊疾病經認定后，從申報當年起享有該特殊疾病相關待遇。
第十四條?法律責任。
醫療保險經辦機構、定點醫藥機構、參保人員要嚴格遵守國家有關法律法規規定，不得通過偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金。一經查實，則取消參保人員特殊疾病待遇資格，涉事機構和有關人員移交相關部門處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章?附則
第十五條?本辦法自2018年1月1日起施行，有效期5年。原2000年12月13日印發的《內江市城鎮職工基本醫療保險特殊病種管理辦法》和《內江市人民政府辦公室關于印發內江市城鎮職工基本醫療保險特殊病種管理補充規定的通知》（內府辦發〔2001〕44號）同時廢止。