??2025年2月28日，福建省醫(yī)保局會(huì)同省衛(wèi)健委、藥監(jiān)局印發(fā)《福建省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），這是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的又一項(xiàng)重大舉措。
??一、為什么要出臺(tái)《實(shí)施細(xì)則》？
??《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）提出，完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局于2024年8月聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），就建立醫(yī)保支付資格管理制度、將監(jiān)管觸角延伸至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提出指導(dǎo)意見和工作部署。為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員使用醫(yī)保基金行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障參保人合法權(quán)益，按照國家要求，省醫(yī)保局在開展實(shí)地調(diào)研、多方征求意見、反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，會(huì)同省衛(wèi)健委、藥監(jiān)局出臺(tái)了《實(shí)施細(xì)則》。
??二、什么是醫(yī)保支付資格？
??醫(yī)保支付資格是指相關(guān)人員依據(jù)其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議而取得涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)資格（不涉及行政準(zhǔn)入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。未取得醫(yī)保支付資格或者醫(yī)保支付資格登記備案狀態(tài)不正常的人員，除《實(shí)施細(xì)則》另有規(guī)定外，提供的醫(yī)藥服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付結(jié)算。
??三、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員主要包括哪些人員？
??主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鸾Y(jié)算審核的工作人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)保基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人。
??四、相關(guān)人員被記分的情形有哪些？
??《實(shí)施細(xì)則》將記分范圍嚴(yán)格限定在相關(guān)人員所在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受到行政處罰和相對(duì)較重的協(xié)議處理之后，才根據(jù)相關(guān)責(zé)任人員的行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度對(duì)其予以記分。記分檔次共有4檔。
??記1—3分的情形針對(duì)輕微違法違規(guī)行為，主要包括：（1）所在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室受到要求支付違約金的協(xié)議處理，該人員負(fù)有責(zé)任的；（2）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員在執(zhí)行藥品耗材集采時(shí)，無正當(dāng)理由使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào)的。
??記4—6分的情形針對(duì)一般違法違規(guī)行為，主要包括：所在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室受到醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第38、39條作出行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的。
??記7—9分的情形針對(duì)較重違法違規(guī)行為，主要包括：為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)異常的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保基金結(jié)算。
??記10—12分的情形針對(duì)嚴(yán)重違法違規(guī)行為，主要包括：（1）所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室因欺詐騙保受到行政處罰，該人員負(fù)有責(zé)任的；（2）因違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，被注銷注冊(cè)、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的。
??五、相關(guān)責(zé)任人員的記分結(jié)果如何應(yīng)用？
??《實(shí)施細(xì)則》明確，根據(jù)記分結(jié)果對(duì)相關(guān)責(zé)任人員予以相應(yīng)的管理措施。對(duì)記分達(dá)到3分的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，組織參加醫(yī)保政策學(xué)習(xí)；達(dá)到6分的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒，組織參加醫(yī)保政策學(xué)習(xí)；累積達(dá)到9-11分的，分別暫停1、3、5個(gè)月支付資格；一次性達(dá)到9-11分的，分別暫停2、4、6個(gè)月支付資格；累積達(dá)到12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性達(dá)到12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??六、相關(guān)責(zé)任人員對(duì)記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)有異議的，如何進(jìn)行申訴？
??相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)對(duì)記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)維護(hù)進(jìn)行異議申訴。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員可自收到記分通知書之日起10個(gè)工作日內(nèi)，以書面形式向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到申訴材料之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核。對(duì)存在爭(zhēng)議的專業(yè)問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以組織相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)議或者委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)出具評(píng)估意見，評(píng)議、評(píng)估時(shí)間不計(jì)入復(fù)核意見反饋時(shí)限。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的復(fù)核意見仍有異議的，可以請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)保行政部門協(xié)調(diào)處理。
??七、相關(guān)責(zé)任人員受到記分處理后，如何進(jìn)行記分修復(fù)？
??相關(guān)責(zé)任人員被記分后可通過學(xué)習(xí)醫(yī)保政策、主動(dòng)協(xié)助醫(yī)保工作等進(jìn)行記分修復(fù)，在記分修復(fù)的過程中積極改正、走向自律。《實(shí)施細(xì)則》在國家醫(yī)保局指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上細(xì)化了記分修復(fù)機(jī)制，一個(gè)記分周期內(nèi)，被記分的相關(guān)人員累積最高可以減免記分6分，或者縮減暫停、終止6個(gè)月。記分修復(fù)有以下5個(gè)途徑：（1）主動(dòng)參與所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作或者政策法規(guī)宣傳工作的；（2）參加醫(yī)保部門組織的醫(yī)保政策法規(guī)和相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)的；（3）參加醫(yī)保部門組織的公益活動(dòng)的；（4）參加醫(yī)保部門組織的政策研究的；（5）協(xié)助醫(yī)保部門開展醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理工作的。相關(guān)責(zé)任人員一次性被記分達(dá)到12分的，不予記分修復(fù)。
??八、開展醫(yī)保支付資格管理，是否影響參保人就醫(yī)購藥？
??開展醫(yī)保支付資格管理，不影響參保人就醫(yī)購藥。一方面，相關(guān)人員被暫?；蛘呓K止醫(yī)保支付資格后，其在暫?；蛘呓K止期內(nèi)提供的醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算，但不影響其正常的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。另一方面，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)將相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)保支付資格狀態(tài)通過大屏、公示欄、掛號(hào)平臺(tái)等多種途徑有效標(biāo)識(shí)，確保參保人及其家屬在醫(yī)藥服務(wù)過程中充分知曉。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未履行充分公示義務(wù)，造成參保人不能依法享受醫(yī)保待遇的，將承擔(dān)賠償責(zé)任。同時(shí)，對(duì)于登記備案狀態(tài)為暫停或者終止的相關(guān)責(zé)任人員，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好他們的工作交接。
??九、醫(yī)保支付資格管理制度如何實(shí)現(xiàn)協(xié)同共治？
??醫(yī)保支付資格管理制度是加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)和協(xié)同治理的重要抓手，《實(shí)施細(xì)則》明確各方職責(zé)，包括醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)部門的職責(zé)，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，強(qiáng)調(diào)深化多部門信息溝通機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)力量廣泛參與，堅(jiān)持協(xié)同共治，形成監(jiān)管合力。
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