??? 一、政策背景與意義????
??? 為進(jìn)一步規(guī)范門診慢性病和特殊疾病（以下簡稱“門診慢特病”）醫(yī)保管理服務(wù)工作，提升醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，國家和省醫(yī)保局對(duì)門診慢特病醫(yī)保管理服務(wù)提出了新的要求。荊門市醫(yī)療保障局結(jié)合本地實(shí)際，轉(zhuǎn)發(fā)相關(guān)通知，并制定了具體實(shí)施細(xì)則，確保政策落地實(shí)施。??
??? 二、政策主要內(nèi)容????
??? （一）統(tǒng)一門診慢特病醫(yī)保待遇申報(bào)和復(fù)審????
??? 全省統(tǒng)一申報(bào)材料：自2025年5月1日起，全市門診慢特病醫(yī)保待遇申報(bào)材料執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定，原《市醫(yī)保局關(guān)于規(guī)范全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障工作的通知》（荊醫(yī)保發(fā)〔2023〕28號(hào)）所列申報(bào)材料不再適用。
??? 復(fù)審要求：部分需要定期復(fù)審的慢特病病種，參保人應(yīng)在復(fù)審期滿前6個(gè)月內(nèi)提交復(fù)審申請，提供復(fù)審期滿前一年內(nèi)的病歷資料或檢查檢驗(yàn)資料。未申請復(fù)審的，視為自愿放棄，復(fù)審期滿次月1日起停止享受相關(guān)待遇。
??? （二）規(guī)范門診慢特病保障待遇認(rèn)定管理????
??? 認(rèn)定機(jī)構(gòu)管理：市醫(yī)保部門將合理確定認(rèn)定機(jī)構(gòu)，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)不再具備條件的機(jī)構(gòu)及時(shí)清理退出。
??? 認(rèn)定人員管理：重新建立門診慢特病保障待遇認(rèn)定專家?guī)欤瑖?yán)格審核人員資質(zhì)，做好人員備案、履職承諾和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
??? 抽查機(jī)制：每季度按不低于5%的比例對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定結(jié)果進(jìn)行交叉抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并督促整改。
??? 激勵(lì)約束機(jī)制：統(tǒng)一認(rèn)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按每認(rèn)定1件8元支付，納入部門預(yù)算。對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)和認(rèn)定人員的違規(guī)行為，依法依規(guī)處理。
??? （三）加強(qiáng)門診慢特病就醫(yī)購藥服務(wù)管理????
??? 定點(diǎn)管理：參保人員需選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家定點(diǎn)藥店作為簽約機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不變。非簽約機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。
??? 服務(wù)優(yōu)化：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店需設(shè)立慢特病服務(wù)中心（窗口），開通綠色通道，配備集采藥品，提供便捷服務(wù)。
??? 監(jiān)督管理：醫(yī)保部門將加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和考核評(píng)價(jià)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量高、行為規(guī)范的機(jī)構(gòu)予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為按協(xié)議約定處理。
??? （四）重點(diǎn)改革門診慢特病支付方式????
??? 按簽約人數(shù)包干競價(jià)談判：在確保治療效果的前提下，通過提前預(yù)付3至6個(gè)月醫(yī)保資金，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展部分慢特病門診治療費(fèi)用按簽約人數(shù)包干競價(jià)談判，降低參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，減輕醫(yī)保基金支付壓力。
??? 三、政策實(shí)施的關(guān)鍵措施????
??? （一）政策宣傳與培訓(xùn)：2025年7月1日前，各地醫(yī)保部門需開展政策宣傳，組織經(jīng)辦服務(wù)人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，升級(jí)調(diào)試信息管理系統(tǒng)，確保政策平穩(wěn)落地。
??? （二）信息管理系統(tǒng)優(yōu)化：通過信息化手段實(shí)現(xiàn)申報(bào)、復(fù)審、認(rèn)定等流程的規(guī)范化管理，提升服務(wù)效率。
??? （三）動(dòng)態(tài)調(diào)整與反饋機(jī)制：及時(shí)反饋政策實(shí)施過程中遇到的困難和問題，持續(xù)優(yōu)化政策執(zhí)行。
??? 四、參保人員需知????
??? （一）申報(bào)與復(fù)審：參保人員需按照全省統(tǒng)一的申報(bào)材料清單提交申請，定期復(fù)審的病種需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成復(fù)審。
??? （二）定點(diǎn)選擇：參保人員需選擇簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，非簽約機(jī)構(gòu)費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。
??? （三）就醫(yī)購藥：通過簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師診斷后，憑處方到簽約藥店購藥，享受醫(yī)保即時(shí)支付。
??? 五、執(zhí)行要求????
??? 各地醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格按照通知要求，確保政策執(zhí)行到位，切實(shí)保障參保人員醫(yī)療保障權(quán)益，優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率。
??? 六、政策解讀單位????
??? 本政策由荊門市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解讀，如有疑問，請聯(lián)系荊門市醫(yī)療保障局。